Mort cérébrale

1. Causes possibles 2. Symptômes 3. Diagnostic 4. Préparation des proches à la déconnexion de l'équipement de réanimation 5. Conséquences

La mort d'une personne est une action entreprise. Cependant, la mort elle-même est un processus long et systémique, qui inclut la défaillance de tous les organes et tissus du corps et l'incapacité de rétablir leur activité vitale.

Actuellement, en médecine, il existe plusieurs concepts distincts et inégaux. Les médecins du monde entier distinguent la mort clinique, biologique et cérébrale:

Causes possibles

La mort cérébrale peut survenir pour diverses raisons, mais les processus physiopathologiques sont à peu près les mêmes. La mort cérébrale est due à une altération persistante de la circulation sanguine, à une privation d'oxygène, à une stagnation des produits métaboliques. Les maladies qui ont conduit à la mort d'un organe peuvent être variées: blessures, maladies inflammatoires, maladies cardiaques, défaillances multiples, et bien d'autres.

Après avoir arrêté le cœur, le cerveau ne meurt pas immédiatement. Cela dépend de nombreux critères: l'état général du patient, les comorbidités, l'âge du patient, la maladie qui l'a provoqué, la température ambiante. La nécrose tissulaire irréversible commence au bout de 3 minutes, mais chez les jeunes en bonne santé, ce processus est ralenti. À basse température, le cerveau meurt plus lentement. Si, après 3 minutes ou plus, le patient répond à la réanimation et revient à la vie, personne ne peut en prédire les conséquences. Certains neurones sont peut-être décédés, ce qui affectera considérablement la vie du patient à l'avenir.

Signes de

Critères de mort cérébrale:

1. Manque persistant de conscience;
2. Absence de réponse au traitement du patient, sensibilité tactile, caresses, picotements de la peau;
3. Manque de mouvement des globes oculaires;
4. Arrêt cardiaque, ligne droite sur l'ECG;

La mort cérébrale n'est pas diagnostiquée immédiatement. Si tous les symptômes énumérés sont présents, le patient est surveillé à l'hôpital jusqu'à 12 heures en moyenne si, pendant ce temps, le patient ne répond pas aux stimuli externes et qu'il n'a pas de réflexe de la structure du tronc cérébral, déclare la mort biologique. Si la cause de la maladie est un empoisonnement présumé, le patient est observé pendant la journée. Si le décès a été causé par une blessure cranio-cérébrale, le patient peut être observé moins, seulement 6 heures, cette décision est prise par un neurochirurgien qui a fourni une assistance dès le début de la maladie.

En plus du subjectif (déterminé par le médecin, à sa discrétion en fonction des protocoles et de l'expérience personnelle), il existe également des critères objectifs pour la mort cérébrale.

Quand un patient est malade pendant longtemps et que ses proches comprennent que tôt ou tard il mourra de toute façon - c’est une chose, mais comment expliquer et prouver qu’une personne est morte et doit être déconnectée de l’appareil vital si l’irréparable se produit soudainement?

Diagnostics

Pour le diagnostic de la mort cérébrale à l'hôpital à l'aide de méthodes de recherche instrumentales.

1. Étude de contraste des vaisseaux cérébraux;
2. Électroencéphalogramme;
3. Test d'oxygénation apnéétique;
4. Le test avec irritation du tympan avec de l'eau glacée à travers le cours auditif externe.

Les neurones du cerveau humain sont très sensibles au manque d'oxygène et, en son absence, meurent en quelques minutes. Sur l'électroencéphalogramme d'une telle personne, seule la ligne dite zéro sera déterminée car il n'y a pas d'activité cérébrale.

L'électroencéphalographie est un type d'investigation instrumentale de l'activité du système nerveux, en particulier du cerveau, qui enregistre les biocourants dans le cerveau et les reproduit sur papier sous la forme de courbes spécifiques.

L'étude du contraste des vaisseaux cérébraux est également un signe de mort cérébrale et est incluse dans le protocole de l'étude de diagnostic. Cependant, en raison de sa composante financière et de la nécessité d’un équipement spécial, il n’est pas toujours réalisé. On injecte un agent de contraste à une personne et, à l’aide d’un certain nombre de radiographies, on observe sa propagation avec un flux sanguin dans les vaisseaux cérébraux. Lorsque le cerveau meurt, il n'y a pas de circulation sanguine, ce qui indique une nécrose des neurones.

Pendant l'oxygénation apnéique, le patient est déconnecté du ventilateur et les mouvements respiratoires indépendants spontanés sont observés. Le moniteur surveille la croissance du dioxyde de carbone dans le sang. On sait ce qui augmente exactement AVEC₂ stimule donc la respiration lorsque la pression partielle du dioxyde de carbone dans le sang augmente de 20 mm. Hg Art. au-dessus de l'original, mais la respiration indépendante ne reprend pas dans les 8 à 10 minutes, on peut dire de manière fiable que la mort cérébrale s'est produite.

Cependant, quand une ambulance détecte une personne blessée, le personnel médical ne peut pas affirmer que le patient est décédé il y a longtemps et il n'a pas besoin d'assistance. On attribue souvent à ces victimes un diagnostic de décès clinique et une réanimation adéquate et rapide (ventilation artificielle du poumon, massage du coeur fermé), qui permettent de les faire revivre sans conséquences graves pour la santé.

La réanimation n'est pas effectuée que si au moment de la découverte de la victime sur la peau sont clairement des signes visibles de nécrose - points morts.

Préparer les proches à la déconnexion de l'appareil de survie

Lorsque tous les tests de diagnostic sont terminés et que la mort cérébrale a été prouvée, la famille du patient prend la décision de le déconnecter des dispositifs de survie, il convient de l’avertir de la possible survenue du symptôme de Lazarus. Une fois déconnecté du ventilateur, une personne peut ressentir des contractions musculaires, alors qu’elle peut tourner la tête, plier les membres, se cambrer dans son lit. Les proches devraient être prêts pour cela.

Les conséquences

Il est possible de survivre après un diagnostic de mort cérébrale, mais les conséquences de la nécrose des tissus cérébraux sont terribles. Une personne ne peut jamais reprendre une vie à part entière. En règle générale, elle ne vit qu'au détriment des médicaments et de l'équipement médical. Il existe des cas dans la littérature où une personne revient à la vie et devient même un membre socialement actif de la société, mais dans ces cas, la mort clinique est confondue avec la mort cérébrale, dont les conséquences sont moins tristes.

Les conséquences de la mort clinique sont réversibles. Avec une réanimation cardiopulmonaire appropriée, les modifications nécrotiques dans le corps n'ont pas le temps de se produire, respectivement, les fonctions des organes peuvent être pleinement restaurées.

C'est pourquoi il est très important que chaque personne connaisse et maîtrise les techniques de réanimation. La conduction opportune de la réanimation cardiopulmonaire (ventilation artificielle des poumons par la méthode bouche à bouche ou bouche à nez et massage du cœur fermé) peut sauver la vie et la santé des personnes qui vous entourent. En cas d'urgence, l'organisme redistribue la circulation sanguine, ce qui permet aux organes vitaux de recevoir un maximum de sang riche en oxygène et en nutriments. et nécrose.

Mort cérébrale: causes, signes, diagnostic

Par mort cérébrale, on entend un arrêt complet et irrévocable de son activité vitale lorsque le cœur continue de fonctionner et que la respiration est maintenue par une ventilation artificielle des poumons (VLA).

Malheureusement, le nombre de patients ayant eu des événements irréversibles dans le cerveau est grand. Ils sont traités par des spécialistes en réanimation qui assurent la maintenance des principaux systèmes de maintien de la vie - respiration et circulation sanguine. Du point de vue médical et éthique, il est toujours difficile d’établir le fait que la mort cérébrale est irréversible, car c’est reconnaître la personne décédée, même si son cœur continue de décliner.

Le cerveau vit environ cinq minutes après la mort d’une personne, c’est-à-dire qu’après un arrêt cardiaque, il est encore capable de maintenir son activité pendant un certain temps. Au cours de cette période, il est très important d’avoir le temps de procéder à la réanimation, afin que les chances d’une vie pleinement remplie soient optimales. Sinon, la mort irréversible des neurones sera fatale.

Pour les parents et les amis, il est très difficile de reconnaître un parent malade comme non viable en raison d'une mort cérébrale: beaucoup pensent qu'un miracle se produira, d'autres pensent que les médecins ne font pas assez d'efforts pour «revitaliser» le patient.

Il y a de nombreux cas de litiges et de litiges lorsque les proches ont estimé qu'il était prématuré ou erroné d'éteindre l'appareil de ventilation. Toutes ces circonstances rendent nécessaire d’objectiver ces symptômes, ainsi que les examens neurologiques et autres, de sorte que l’erreur soit éliminée et que le médecin qui a désactivé le ventilateur n’agisse pas en tant que bourreau.

En Russie et dans la plupart des autres États, la mort cérébrale est identifiée à la mort de l’organisme tout entier, mais il n’est pas pratique de maintenir les fonctions vitales d’autres organes grâce à un traitement médical et matériel, ce qui distingue la mort cérébrale d’un état végétatif et du coma.

Comme mentionné précédemment, dans des conditions normales, la mort cérébrale survient 5 minutes après la fin de la respiration et du rythme cardiaque, mais à basses températures et pour diverses maladies, cette période peut être rallongée ou raccourcie. En outre, la réanimation et le traitement peuvent rétablir l'activité cardiaque et fournir une ventilation, mais le cerveau ne peut pas toujours revenir à son état d'origine - coma, état végétatif ou mort irréversible du tissu nerveux, qui nécessitent des approches différentes de celles des spécialistes.

La mort cérébrale, établie par des critères clairs, est la seule raison pour laquelle un médecin a le droit d'éteindre tous les dispositifs de maintien de la vie sans risque d'être tenu pour responsable. Il est clair qu'un tel énoncé de la question nécessite le respect de tous les algorithmes de diagnostic pour cet état et que l'erreur est inacceptable.

Étapes du diagnostic de mort cérébrale

Afin de déterminer avec précision si le cerveau est en vie ou s'il est déjà irréversible et incompatible avec la vie, des recommandations claires ont été élaborées et devraient être suivies par tous les spécialistes confrontés à un patient dans un état grave.

Le diagnostic de la mort cérébrale comporte plusieurs étapes:

• Détermination précise de la cause de la pathologie.
• L'exclusion d'autres modifications cérébrales cliniquement similaires à son décès, mais sous certaines conditions, peut être réversible.
• L'établissement du fait de la cessation de l'activité de tout le cerveau, et pas seulement de ses structures individuelles
• Détermination précise de l'irréversibilité des lésions cérébrales.

Sur la base de données cliniques, le médecin a le droit de poser un diagnostic de mort cérébrale sans utiliser de méthodes de diagnostic instrumentales supplémentaires, car les critères développés nous permettent de déterminer la pathologie avec une précision absolue. Cependant, de nos jours, lorsque la conclusion à propos d'une maladie est basée sur un ensemble de résultats objectifs, des tests instrumentaux et de laboratoire sont impliqués dans le processus de diagnostic.

la perfusion cérébrale en IRM est normale (à gauche), avec une mort cérébrale (au centre), avec un état végétatif (à droite)

Les examens supplémentaires ne sont pas exclus des algorithmes de diagnostic de la mort cérébrale, mais ne sont pas strictement obligatoires. Leur but est d’accélérer l’établissement du fait de mort cérébrale, en particulier dans les cas difficiles sur le plan clinique, bien qu’il soit tout à fait possible de se passer de ces cas. En Russie, seules l'électroencéphalographie et l'angiographie des artères carotides et vertébrales sont autorisées en tant que seules techniques fiables pour déterminer les signes d'irréversibilité des troubles cérébraux.

Caractéristiques et critères permettant de déterminer la mort cérébrale

En médecine, les concepts de mort clinique et biologique s’appliquent à tout l’organisme, ce qui implique la réversibilité ou l’irréversibilité des changements à venir. En appliquant ce paramètre au tissu nerveux, on peut parler de mort clinique du cerveau pendant les 5 premières minutes après l’arrêt de la respiration, bien que la mort des neurones corticaux commence à la troisième minute. La mort biologique caractérise un désordre total de l'activité cérébrale, qui ne peut être annulé par aucune réanimation ou traitement.

Evaluation des causes de mort cérébrale

Le médecin n'a le droit de poser le diagnostic de mort cérébrale biologique que lorsque les facteurs et mécanismes responsables des modifications du tissu nerveux sont connus. Les causes de troubles cérébraux irréversibles peuvent être primaires, causées par des lésions organiques directes, et secondaires.

La lésion cérébrale primaire qui a causé sa mort provoque:

1. Lésion cérébrale traumatique grave;
2. Hémorragies traumatiques et spontanées;
3. Infarctus cérébraux de toute nature (athérosclérose, thromboembolie);
4. Maladies oncologiques;
5. Hydrocéphalie aiguë, œdème;
6. Souffert de chirurgie à l'intérieur du crâne.

Des lésions irréversibles secondaires surviennent en cas de pathologie d'autres organes et systèmes - arrêt cardiaque, chocs, hypoxie sévère dans le contexte de troubles circulatoires systémiques, processus infectieux graves, etc.

Une étape diagnostique importante consiste à exclure tous les autres états pathologiques susceptibles de manifester des symptômes similaires à la mort du cerveau, mais qui sont toutefois potentiellement réversibles avec un traitement approprié. Ainsi, le diagnostic de mort cérébrale ne devrait même pas être supposé jusqu'à ce qu'un spécialiste soit convaincu qu'il n'y a pas d'influences telles que:

• Intoxication, intoxication médicamenteuse;
• L'hypothermie;
• Hypovolémique dans la perte de sang, la déshydratation;
• Comas de toute origine;
• L'action des relaxants musculaires, des agents anesthésiques.

En d'autres termes, une condition indispensable au diagnostic de la mort cérébrale sera la recherche de preuves que les symptômes ne sont pas causés par des dépresseurs du tissu nerveux, des intoxications, des troubles métaboliques, des infections. En cas d'intoxication, un traitement approprié est appliqué, mais jusqu'à ce que ses signes soient éliminés, la conclusion concernant la mort cérébrale n'est pas prise en compte. Si toutes les raisons possibles du manque de fonctionnement du cerveau sont exclues, alors la question de sa mort sera soulevée.

Lors de la surveillance de patients dont les troubles cérébraux sont potentiellement associés à d'autres causes, la température rectale est déterminée, elle ne doit pas être inférieure à 32 ° C, la pression artérielle systolique n'est pas inférieure à 90 mm Hg. Art., Et s'il est inférieur, les vasopresseurs sont administrés par voie intraveineuse pour maintenir l'hémodynamique.

Analyse de données cliniques

La prochaine étape du diagnostic de la mort cérébrale, qui commence après avoir établi les causes et exclu une autre pathologie, sera l’évaluation des données cliniques - un coma, l’absence de réflexe sur la tige, l’impossibilité de respirer spontanément (apnée).

Le coma est un manque total de conscience. Selon les concepts modernes, il est toujours accompagné d'une atonie totale du système musculaire. Dans le coma, le patient ne répond pas aux stimuli externes, ne ressent pas la douleur, ne change pas la température des objets environnants et ne se touche pas.

Les réflexes sur la tige sont déterminés par tous les patients, sans exception, en cas de mort cérébrale probable, et les signes suivants sont toujours pris en compte pour vérifier le diagnostic:

1. Il n’ya pas de réponse à des effets douloureux suffisamment intenses dans les zones de sortie des branches du nerf trijumeau ou à l’absence d’autres réflexes dont les arcs se referment au-dessus de la partie cervicale de la moelle épinière;
2. Les yeux ne bougent pas, les pupilles ne réagissent pas au stimulus lumineux (quand il est bien établi que les médicaments ne les dilatent pas);
3. Les réflexes cornéens, oculovestibulaires, trachéaux, pharyngés et oculocéphaliques ne sont pas détectés.

L'absence de réflexes oculocéphales est déterminée en tournant la tête du patient sur les côtés avec les paupières élevées: si les yeux restent immobiles, il n'y a pas de réflexes. Ce symptôme n'est pas évalué pour les lésions de la colonne cervicale.

examen oculaire et réflexes

connexion des réflexes oculocéphales et oculo-vestibulaires avec la viabilité du tronc cérébral

Pour déterminer les réflexes oculo-vestibulaires, la tête du patient est relevée et de l'eau froide est introduite dans les canaux auriculaires à l'aide d'un mince cathéter. Si le tronc cérébral est actif, les globes oculaires seront déviés vers les côtés. Ce symptôme n'est pas indicatif d'une blessure aux tympans avec une violation de leur intégrité. Les réflexes pharyngés et trachéaux sont contrôlés en déplaçant le tube endotrachéal ou en insérant un cathéter d'aspiration bronchique.

L’un des principaux critères de diagnostic de la mort cérébrale est l’impossibilité de respirer spontanément (apnée). Cet indicateur est la dernière étape de l’évaluation clinique de la fonction cérébrale et ne peut être transmis à sa définition qu’après vérification de tous les paramètres susmentionnés.

Pour déterminer si le patient est capable de respirer seul ou non, il est inacceptable de simplement le déconnecter de l'équipement de ventilation, car une hypoxie sévère aura un effet néfaste sur le cerveau et le myocarde déjà souffrant. La déconnexion de l'équipement est effectuée sur la base d'un test d'oxygénation apnéique.

Le test apnéo-éthique consiste à surveiller la composition des gaz du sang (la concentration en oxygène et en dioxyde de carbone qu'il contient), pour laquelle un cathéter est inséré dans les artères périphériques. Avant de débrancher le ventilateur, le poumon est ventilé pendant un quart d’heure dans des conditions normales de CO2 et de pression d’oxygène élevée. Une fois ces deux règles observées, le ventilateur est désactivé et l'oxygène humidifié à 100% est fourni à la trachée par le biais du tube endotrachéal.

Si une respiration spontanée est possible, une augmentation du niveau de dioxyde de carbone dans le sang entraînera l'activation des centres nerveux de la tige et l'apparition de mouvements respiratoires spontanés. La présence d'une respiration même minimale est à l'origine de l'exclusion de la mort cérébrale et du retour immédiat à la ventilation artificielle du système respiratoire. Un résultat de test positif, c'est-à-dire un manque de respiration, parlera de la mort irréversible des structures du tronc cérébral.

Observation et preuve de l'irréversibilité de la pathologie

En l'absence de respiration, on peut parler de la perte d'activité vitale de tout le cerveau. Il ne reste plus au médecin qu'à établir le fait que ce processus est totalement irréversible. L'irréversibilité des troubles cérébraux peut être jugée après un certain temps d'observation, en fonction de la cause de la pathologie ayant entraîné la mort du tissu nerveux.

En cas de lésion cérébrale primaire, la durée de l'observation doit être d'au moins 6 heures à partir du moment où les symptômes de la pathologie ont été enregistrés. Après cette période, un examen neurologique répété est effectué et un test d'apnée n'est plus nécessaire.

Auparavant, il était recommandé de surveiller le patient pendant au moins 12 heures, mais dans la plupart des pays du monde, le temps est réduit à 6 heures, cet intervalle étant considéré comme suffisant pour diagnostiquer la mort cérébrale. En outre, la réduction du temps d'observation joue un rôle important dans la planification des greffes d'organes d'un patient avec un cerveau mort.

Sur la base des critères de diagnostic définis lors de l'observation du patient, des signes incontestables de mort cérébrale sont enregistrés - absence de réflexe, activité de la tige et test apnoétique positif. Ces paramètres sont considérés comme absolument indicatifs et fiables, ne nécessitant pas d'examen supplémentaire, ils sont donc utilisés par les médecins du monde entier.

Examens complémentaires

Parmi les examens supplémentaires pouvant affecter le diagnostic, l'électroencéphalographie (EEG) et l'angiographie sont autorisées. L'EEG est indiqué pour les patients pour lesquels la détermination des réflexes est difficile - en cas de blessures et de suspicion de la colonne cervicale, de ruptures du tympan. L'EEG est réalisée après tous les tests, y compris apnoétiques. Lorsque le cerveau meurt, cela montre l'absence d'activité électrique dans les tissus nerveux. Avec des indicateurs discutables, l’étude peut être répétée ou avec l’utilisation d’irritants (lumière, douleur).

les vaisseaux cérébraux non résolus pour l'angiographie sont normaux

Si l'EEG est présenté dans des cas difficiles sur le plan clinique et n'affecte pas la durée de l'observation générale, la panangiographie des artères carotides et vertébrales est conçue pour réduire le plus possible ce délai. Elle est réalisée au stade du diagnostic final et confirme l’irréversibilité de l’arrêt de l’activité vitale du cerveau.

Par exemple, si un patient est éventuellement en état d'ébriété, il convient de l'observer pendant au moins trois jours. Cependant, une mort cérébrale précoce peut être déterminée si, immédiatement, en présence de signes de perte de ses fonctions, étudiez deux fois les artères principales du cerveau avec un intervalle d'au moins une demi-heure. En l'absence de contraste artériel, il est possible de parler d'un arrêt total et irréversible du flux sanguin cérébral, et une observation ultérieure devient inappropriée.

Vidéo: un exemple d'EEG pour confirmer la mort cérébrale

Le diagnostic clinique de la mort cérébrale biologique est laborieux, nécessite une surveillance constante et le maintien des fonctions vitales. Nous recherchons depuis de nombreuses années une autre méthode qui nous permettrait d’établir un diagnostic fiable avec au moins une clinique. Cependant, quels que soient les efforts des experts, aucune des méthodes proposées n’est comparable en précision et en fiabilité à l’évaluation clinique de l’état du cerveau. De plus, d'autres techniques sont plus complexes, moins accessibles, invasives ou pas assez spécifiques, et le résultat est grandement influencé par l'expérience et les connaissances du médecin.

Le désir d'accélérer le processus de détection de la mort cérébrale est en grande partie dû au développement rapide d'un nouveau domaine de la médecine - la transplantologie. En considérant le diagnostic de mort cérébrale de cette position, on peut dire que le prix d’une conclusion sur la mort cérébrale peut ne pas être un, mais plusieurs vies - un donneur potentiel et d’autres personnes ayant besoin d’une greffe d’organe, il est donc inacceptable de ne pas respecter l’algorithme d’observation.

Lorsqu'il prend une décision concernant la mort cérébrale, le médecin doit garder à l'esprit le caractère éthique de la question et le fait que la vie de toute personne est inestimable. Par conséquent, il est strictement nécessaire que ses actions se conforment aux règles et instructions établies. Une erreur possible augmente le degré de responsabilité déjà élevé, en obligeant à se réassurer à plusieurs reprises et en doutant, en revérifiant et en pesant chaque étape.

Le diagnostic de mort cérébrale est établi collectivement par un réanimateur et un neurologue. Chacun d'entre eux doit avoir au moins cinq ans d'expérience professionnelle. Si des examens supplémentaires sont nécessaires, des spécialistes d'autres profils sont impliqués. Les transplantologues et autres personnes impliquées dans le prélèvement d'organes et la transplantation ne peuvent ni ne doivent participer ni influencer le processus de diagnostic de la mort cérébrale.

Après avoir posé le diagnostic...

Une fois que toutes les données cliniques ont confirmé la mort cérébrale, les médecins ont trois options. Dans le premier cas, ils peuvent inviter les transplantologues à se prononcer sur la question du prélèvement d'organes à des fins de transplantation (ce mécanisme est régi par la législation d'un pays donné). Dans la seconde, parler avec des parents, expliquer l’essence de la pathologie et de l’irréversibilité des lésions cérébrales, puis arrêter la respiration artificielle. La troisième option - la plus économiquement défavorable et peu pratique - est de continuer à maintenir le travail du cœur et des poumons jusqu’à la décompensation et la mort du patient.

Le problème de la mort cérébrale avec une activité cardiaque intacte n’est pas uniquement de nature médicale. Il comporte un important aspect moral, éthique et juridique. La société dans son ensemble sait que la mort cérébrale est identique à la mort du patient, mais les médecins doivent faire des efforts sérieux, faire preuve de tact et de patience lorsqu'ils discutent avec des proches, décident des questions de transplantation et déterminent la version finale de leurs actions après avoir établi le diagnostic.

Malheureusement, il existe encore de nombreux cas de méfiance à l’égard des médecins, de suspicions injustifiées de refus de poursuivre le traitement, d’accusations de négligence à l’égard de leurs tâches. Beaucoup de gens pensent encore que lorsqu’une évaluation superficielle de l’état du patient est faite, le médecin éteint simplement le ventilateur sans être convaincu de l’irréversibilité de la pathologie. En même temps, après avoir pénétré dans les algorithmes de diagnostic, il est possible d’imaginer la longueur et la difficulté du chemin menant au diagnostic final.

Comment déterminer que le cerveau est mort

Si le cerveau meurt, cela signifie l'apparition de la mort biologique. La mort des tissus qui le composent est irréversible. Sans signaux des neurones, le corps ne pourra pas maintenir le rythme cardiaque, la respiration.

Dans le monde, il est habituel de distinguer plusieurs types de décès - mort biologique, décès clinique, mort cérébrale.

La mort clinique est considérée comme réversible. Des processus dégénératifs commencent à se produire, à partir desquels une personne peut mourir, mais il reste encore des chances de restaurer les fonctions vitales du corps. Avec un résultat favorable, vous pouvez restaurer votre santé et continuer à vivre pleinement. Dans ce cas, il n'y a pas de nécrose des tissus et des organes.

La mort biologique est associée à la mort de tous les organes et systèmes. Ce processus est déjà irréversible car des lésions neuronales et une nécrose sont observées. Les fonctions vitales sont complètement perdues, la mort survient.

Quels sont les critères de la mort cérébrale? Il est associé à la mort des neurones. Si le cerveau meurt, ce processus est également irréversible. Le corps n'est plus en mesure de supporter les fonctions vitales, les systèmes respiratoire et cardiovasculaire ne fonctionnent pas. Ceci est analogue à la mort biologique. En cas de mort cérébrale, une nécrose des tissus est observée.

Parfois, la décortication cérébrale est réalisée - élimination partielle du cortex par voie chirurgicale. Une opération aussi grave n’est pratiquée que pour des raisons particulières.

Raisons

La mort du cerveau peut provoquer diverses raisons, mais elles déclenchent le développement des mêmes processus pathologiques. La circulation sanguine est altérée et ce dysfonctionnement est persistant. Cela provoque une privation aiguë d'oxygène, à cause de laquelle les produits métaboliques stagnent dans les tissus. Des lésions cérébrales irréversibles se développent.

Les principales raisons sont les suivantes:

• les maladies, y compris les processus inflammatoires dans le tissu cérébral;
• les blessures;
• troubles circulatoires (AVC hémorragique ou ischémique);
• défaillance multiviscérale;
• intoxication (alcool, lithium, substances narcotiques);
• tumeur (le cancer cause de nombreux dommages aux tissus);
• maladie cardiaque, etc.

Le phénomène d'occlusion vasculaire est extrêmement dangereux. Dans le même temps, leur perméabilité est perturbée, les tissus manquent d’oxygène. L'occlusion des artères, des veines qui mènent au cerveau, est particulièrement dangereuse. La patanatomie décédée révèle souvent un blocage complet des vaisseaux. Cela peut être une conséquence d'une blessure, d'une maladie et causer des dommages aux neurones.

Le tronc cérébral peut être endommagé primaire ou secondaire. Dans le cas d'une lésion primaire, ses dommages directs se produisent (en cas de fracture de la base du crâne, les fonctions du tronc lui-même sont violées). En cas de lésion secondaire, le tronc souffre d'un œdème formé, le syndrome de dislocation. Lorsque le tissu de l'œdème commence à gonfler fortement à travers l'ouverture du cou, ce qui entraîne une compression excessive du tronc, la circulation sanguine cesse et la nécrose commence. C'est pourquoi la protection du cerveau contre l'œdème est si importante.

Toutes les raisons ci-dessus sont considérées comme extrêmes, elles sont extrêmement négatives pour les neurones. Le tronc cérébral et son cortex sont principalement touchés. Le tronc a pour tâche de soutenir l'activité cardiaque, la respiration, de contrôler la pression artérielle et que l'écorce est responsable des processus de pensée, de la conscience, etc.

Un arrêt cardiaque ne conduit pas immédiatement à la mort cérébrale, mais tout se passe très vite. Une personne sans circulation sanguine ne peut vivre que quelques minutes. 3 minutes sans apport de sang peuvent entraîner la mort irréversible des neurones, le coma survient. Si le cortex cérébral décédait, les fonctions vitales seraient perdues et la mort pourrait survenir presque immédiatement.

Le temps pendant lequel le corps peut survivre sans activité cardiaque est affecté par toute une série de facteurs:

• l'âge;
• état général du corps;
• la présence de maladies;
• la raison qui a causé cette condition;
• température ambiante, etc.

Après trois minutes de manque d’oxygène, les neurones commencent à mourir. C'est un processus irréversible, car le tissu mort n'est pas restauré. Chez un jeune homme en bonne santé, la mort cérébrale peut ralentir un peu. Si la température ambiante est basse, le cerveau mourra plus lentement. Si à ce moment-là, la réanimation est effectuée avec compétence, la personne peut être ramenée à la vie.

Les conséquences d'un arrêt circulatoire peuvent être imprévisibles. Parfois, une personne sort du coma, l'apport sanguin au cerveau reprend, mais il s'avère qu'une partie importante des neurones est déjà morte. Si le cerveau meurt et que le cœur travaille, il n'est plus possible de ramener la victime à une vie normale. De plus, il ne peut exister que s'il ne peut même pas respirer par lui-même.

Les symptômes

Que le cerveau soit mort est indiqué par de telles manifestations:

• il n'y a pas de conscience et ce processus est stable;
• il n'y a pas de réactions de picotements, de caresses, de manipulations, pas de sensibilité tactile;
• pas de mouvement des yeux;
• le coeur s'est arrêté, comme indiqué par une ligne droite sur l'ECG;
• il y a l'incontinence urinaire, les matières fécales;
• la respiration est perturbée, la poitrine ne se lève pas.

Déterminer si un patient est décédé est une tâche extrêmement importante. Les médecins ne diagnostiquent pas immédiatement le décès. Même si tous les symptômes énumérés sont trouvés, la personne est observée à l'hôpital même avant 12 heures. Parfois, bien que rarement, des signes d'activité cérébrale peuvent apparaître. Si, pendant ce temps, le patient ne réagit en aucune manière, il n’ya pas de réflexe du tronc, il peut alors déclarer la mort biologique.

Il est important que le cerveau meurt, ce qui a causé la mort de neurones. Si l’empoisonnement a eu des conséquences aussi graves, le patient doit être observé au moins une journée. Si la cause était TBI, le temps d'observation est réduit à 6 heures. La décision spécifique devrait être prise par un neurochirurgien. Il est important que le médecin, dès le début de cet état, surveille le patient pour qu'il dispose d'un tableau complet des événements vous permettant de prendre la bonne décision.

Le début de la mort biologique est vérifié uniquement par le neurologue. Il repose sur des critères subjectifs et objectifs. Si les signes de mort cérébrale sont identifiés avec précision, vous devez déconnecter la personne de l'appareil de réanimation. Cette décision difficile est particulièrement difficile à prendre si des problèmes surviennent soudainement. Souvent, les parents sont littéralement horrifiés par un tel message. Si une personne est malade pendant longtemps, ses proches s'habitueront à l'idée qu'il ne deviendra pas un membre de sa famille. En tout cas, cette décision est très difficile.

Diagnostics

Lors du diagnostic, le médecin doit prendre l'anamnèse. Il doit savoir depuis combien de temps le patient est entré dans un état aussi dangereux, dans quelles conditions il a perdu connaissance, s'il a eu une activité motrice verbale. Il est important de savoir quel événement a précédé la perte de conscience. Un examen par un neurologue est effectué: il évalue nécessairement le niveau de conscience du patient, vérifie ses réflexes.

Il est impératif que le médecin exclue tous les facteurs pouvant provoquer une imitation de la mort cérébrale. Cela conduit parfois à une intoxication grave, y compris à la drogue. Pour cette raison, une analyse toxicologique est prescrite. Il aidera à détecter les toxines ou les médicaments qui imitent l'image de la mort.

Assurez-vous de mesurer la température corporelle. Si la température est inférieure à 32,2 ° C, cela peut déformer la photo et indiquer un faux destin. Dans ce cas, la personne peut être en vie, mais les tests montreront le contraire, car les processus physiologiques gèlent littéralement du froid.

Un test sanguin est attribué pour aider à déterminer si le métabolisme n’est pas perturbé, s’il existe un dysfonctionnement hormonal, à quel niveau se situent les indicateurs de glucose.

Pour diagnostiquer correctement la mort du cerveau, l’hôpital a eu recours à un examen médical:

• encéphalogramme (EEG);
• étude de contraste des vaisseaux cérébraux;
• pâte avec irritation du tympan (par le biais du processus auditif, de la glace s'égoutte dessus);
• test d'oxygénation apnéique.

Pour les neurones, la privation d'oxygène est extrêmement destructive, même si elle n'est pas longue. Littéralement, après plusieurs minutes d'absence totale d'oxygène, les tissus commencent à mourir. L'électroencéphalogramme dans ce cas montrera la ligne zéro. Cela signifie que l'activité cérébrale est complètement absente.

L'encéphalographie examine l'activité cérébrale. Dans ce cas, le dispositif enregistre les biocourants, leur travail est reproduit sur papier sous forme de courbes.

Le protocole de diagnostic comprend également l'étude des vaisseaux cérébraux avec un agent de contraste. Cela ne peut pas toujours être fait car il peut y avoir des contraintes financières et parfois il n’ya tout simplement pas d’équipement. L’essence du test consiste à injecter un agent de contraste qui pénètre dans les vaisseaux cérébraux par le sang et identifie les zones de nécrose possibles. Si le cerveau est mort, la substance n'entre pas dans ses vaisseaux. Ceci est une preuve à cent pour cent de la mort.

L'oxygénation apnéétique consiste dans le fait que le patient est temporairement déconnecté de l'équipement de ventilation des poumons. Le but est de contrôler si des mouvements respiratoires spontanés sont apparus. Avec l'aide d'un moniteur, les niveaux de dioxyde de carbone dans le sang sont surveillés. C'est le dioxyde de carbone qui stimule le corps à produire des mouvements respiratoires. Si au bout de 8 à 10 minutes l’haleine n’apparaissait pas et que le niveau de CO2 dans le sang atteignait 20 mm Hg. Art. plus haut que l'original, vous pouvez certainement parler de la mort.

Si le corps est détecté accidentellement

Si l’équipe d’ambulances a trouvé la victime sans aucun signe de vie, les médecins ne savent pas combien de temps il reste dans cet état. En l'absence de taches cadavériques, les médecins sur le terrain ne peuvent affirmer avec certitude qu'il y a eu une mort biologique. Dans ce cas, la réanimation est nécessaire.

Les mesures de réanimation consistent à effectuer une ventilation artificielle des poumons, un massage à coeur fermé. En cas de saignement, il est important de l'arrêter afin que la victime ne saigne pas. Dommages extrêmement dangereux pour une grosse artère, la tête. Si vous procédez correctement à la réanimation, une personne peut être ramenée à la vie.

Comment dire à ta famille

Récemment, il est devenu habituel de faire appel à un psychologue dans de tels cas. Il aidera sa famille à accepter la perte.

Il est extrêmement difficile, même pour des médecins expérimentés, de décider de déconnecter le patient de l'appareil de réanimation. Les parents ne sont pas toujours prêts pour un développement aussi tragique des événements, car ils perdent littéralement la tête. Les proches ont tendance à croire que vous pouvez toujours essayer de faire quelque chose. Souvent invité à attendre au moins quelques jours. S'il existe des preuves précises de la mort cérébrale, le médecin doit trouver les mots justes pour expliquer la situation aux proches.

Selon les règles de la bioéthique, si la mort cérébrale est établie avec précision, le patient doit être déconnecté des appareils qui soutiennent les processus vitaux. Il est inutile d'attendre qu'il revienne à la vie si tous les tests ont confirmé l'absence d'activité neuronale. Ce sera une décision humaine.

Les proches doivent toujours demander quelles méthodes de diagnostic ont été utilisées. Le médecin est obligé de montrer un document confirmant la mort cérébrale établie. Seuls les proches ont le droit de prendre la décision de déconnecter la victime des dispositifs qui soutiennent la vie. La tâche du médecin n'est pas de succomber aux émotions, mais de prendre la bonne décision en fonction des résultats spécifiques de l'examen du patient.

Il est important d'exclure le facteur humain et de ne compter que sur les résultats du test.

La quantité d'équipement à maintenir à la victime est déterminée individuellement dans chaque cas. Une fois qu'une personne est déconnectée de l'appareil, le syndrome de Lazare peut survenir. Cela réside dans le fait que la personne décédée subit des contractions musculaires distinctes. La tête peut se retourner involontairement, une personne peut plier une main, une jambe. Il arrive même qu'une personne décédée se cambre déjà. Ceci est le résultat de la contraction des muscles du dos. Il est important que le médecin informe à l'avance les proches du patient que de telles manifestations sont possibles. Cela ne signifie pas que la victime s'anime.

Les conséquences

La mort cérébrale ne mène pas toujours à la mort biologique. Parfois, l'intervention de médecins peut sauver des vies, si une telle condition peut s'appeler ainsi. En fait, après la mort du cerveau, seules des fonctions vitales distinctes peuvent être maintenues. Les conséquences de la mort totale des neurones sont terribles, c'est une démence complète. Tout indicateur vital est si bas que le corps ne peut pas s'en sortir sans le soutien de l'appareil. Ces personnes ne sont plus en mesure de continuer une vie bien remplie. Ils vivent comme des plantes et peuvent mourir à tout moment.

Même pour soutenir les fonctions vitales élémentaires, une administration continue de médicaments sera nécessaire. Sans équipement médical, le patient ne pourra pas respirer et son cœur ne pourra pas battre.

La littérature médicale décrit plusieurs fois le cas d'une personne qui revient à la vie après son décès. Il y a une certaine confusion. Très probablement, ces patients "ressuscités" après la mort clinique, plutôt que biologiques. Cela arrive assez souvent. La mort clinique peut survenir avec des dommages graves et, avec les soins appropriés, les fonctions corporelles sont restaurées.

Même la mort clinique n'est pas une mort cérébrale identique. C'est la mort des neurones qui entraîne les conséquences les plus tristes.

Réanimation

Les effets de la mort cérébrale sont irréversibles. Si une personne est inconsciente, cela ne signifie pas qu'elle doit effectuer une réanimation (ventilation, massage cardiaque).

Le massage cardiaque est strictement contre-indiqué si le cœur de la victime bat, même si ce n'est pas correct. Dans ce cas, le massage peut au contraire empêcher la bonne contraction des muscles cardiaques.

La respiration bouche à bouche ou bouche à nez, ainsi qu'un massage cardiaque indirect ne sont effectués que s'il n'y a pas de battement de coeur. De telles activités peuvent sauver la vie d’une personne. Si vous assurez l'apport d'oxygène au corps pour établir la circulation sanguine, il ne se produira pas de changements nécrotiques irréversibles. Les fonctions du corps peuvent être entièrement restaurées.

Si une femme enceinte a souffert, il est important de surveiller non seulement ses signes vitaux, mais également l'état du fœtus. Le patient doit être amené à l'hôpital le plus rapidement possible car l'enfant peut décéder des suites de blessures et de stress.

Il est extrêmement important de bien maîtriser les techniques de réanimation. Chacun de nous peut les maîtriser et, si nécessaire, sauver la vie d’une personne.

Prévisions

La mort clinique ne signifie pas toujours que le patient mourra. Parfois, les médecins réussissent à sortir une personne d'un état de mort clinique. La prévision dépendra de la situation qui a conduit à un état similaire et des mesures de réanimation ont été prises. La condition principale est de rétablir la circulation sanguine dans les 3-5 premières minutes. Parfois, la réanimation dure 20 à 40 minutes.

Même en cas d'extinction partielle et de mort des neurones, les fonctions de la pulpe peuvent être restaurées. Si la mort biologique ou la mort cérébrale est établie, il est impossible de ramener le patient à la vie, vous devez l'accepter.

La particularité du cerveau humain est qu'il cherche à préserver ses fonctions par tous les moyens. Si une partie des neurones meurt, leurs tâches peuvent être redistribuées à d'autres zones. Les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral, une ischémie et même une grave blessure à la tête reprennent souvent une vie normale.

Mort cérébrale Critères de mort cérébrale. La mort cérébrale chez les enfants

La première description de la cessation de la fonction cérébrale, utilisant un concept similaire à la définition moderne de la mort cérébrale, est apparue en 1959, bien que le sujet soit devenu plus ambigu après le développement de la transplantation d'organe. Les critères de détermination de la mort cérébrale ont été publiés pour la première fois en 1968, un an après la première transplantation cardiaque. Étant donné que la diversité culturelle et religieuse peut entraîner de grandes différences d’attitudes à l’égard de la mort cérébrale et qu’il n’ya pas d’accord global sur les critères de diagnostic, le concept de mort cérébrale est largement accepté comme déterminant de la mort d’une personne. De nombreux pays ont publié des recommandations ou des obligations légales en matière de diagnostic de la mort cérébrale, en particulier en tant que condition préalable au don d'organes.

Le concept traditionnel de mort utilisait la terminaison du cœur et des fonctions respiratoires pour adopter des concepts simples et non médicaux: la vie commence avec le premier souffle après la naissance, la mort survient après le dernier souffle et l'activité cardiaque s'arrête quelques minutes après le dernier souffle. Au contraire, le concept moderne de mort cérébrale reprend les conclusions de la science biologique moderne (la théorie du cerveau en tant qu’intégrateur central):

que le système nerveux central (SNC), y compris le tronc cérébral, est le centre de contrôle d'un organisme vivant;

que la cessation des fonctions du SNC représente la cessation de l'harmonie de la vie;

que, sans contrôle du système nerveux central, un organisme vivant n'est rien d'autre qu'une collection de cellules vivantes.

Cependant, ce concept est devenu controversé, car tous les patients atteints de mort cérébrale ne se détériorent pas inévitablement avant que la circulation sanguine ne s’arrête, et ils peuvent absorber les nutriments, combattre l’infection, guérir les blessures et mener une grossesse.

Une lésion cérébrale ou une lésion cérébrovasculaire provoque un gonflement du cerveau. En raison du fait que le cerveau est recouvert d'os durs du crâne, l'œdème s'accompagne d'une augmentation de la pression intracrânienne, qui, si elle est suffisamment élevée, dépasse la pression artérielle. Lorsque la circulation cérébrale s'arrête, une nécrose aseptique du cerveau se produit. Pendant 3 à 5 jours, le cerveau devient une masse liquéfiée. Cette pression intracrânienne accrue serre tout le cerveau, y compris le tronc cérébral, et entraîne un accident vasculaire cérébral ischémique total.

Des études cliniques indiquent que les fonctions de l'hypothalamus et de l'hypophyse antérieure sont conservées dans une certaine mesure pendant une certaine période après le début de la mort cérébrale. Après une perte totale et irréversible des fonctions du système nerveux central, la réponse du système immunitaire à la stimulation change de manière significative. Les modifications hormonales et les réactions inflammatoires après la mort cérébrale constituent le fondement théorique et scientifique de l'hormonothérapie pour la stabilisation hémodynamique des donneurs d'organes dont le cerveau est décédé.

Au cours du processus de mort cérébrale après une blessure à la tête ou une hémorragie intracrânienne, la pression intracrânienne augmente et la compression du tronc cérébral entraîne une hypertension et une bradycardie importantes (phénomène de Cushing). Au tout début de la mort cérébrale due à la formation d'une hernie amygdalienne, il se produit une baisse soudaine de la pression artérielle, mais la pression artérielle revient progressivement à la normale à l'aide de la moelle épinière, qui manifeste l'automatisme.

La définition de la mort cérébrale confirme la cessation irréversible de toutes les fonctions de tout le cerveau, y compris du tronc. L'irréversibilité signifie que personne ne peut raisonnablement s'attendre à ce qu'un traitement modifie la condition. Bien qu'il soit théoriquement impossible de tester toutes les fonctions cérébrales, en pratique, son arrêt est déterminé par un manque de conscience, un manque de réponses du tronc cérébral, une apnée et des tests de confirmation.

La mort cérébrale, appelée état végétatif persistant, fait référence à la cessation de la fonction du cortex cérébral. Ce n'est pas l'équivalent de la mort.

Il est vrai que des différences culturelles et religieuses peuvent influencer le concept de mort. Les politiques et les pratiques en matière de détermination de la mort cérébrale varient considérablement entre les pays et même entre les États et les hôpitaux.

Les tests visant à confirmer la mort cérébrale comprennent un électroencéphalogramme, les potentiels évoqués et la mesure du débit sanguin.

Les anesthésiologistes doivent comprendre les définitions médicales et juridiques de la mort, ainsi que les concepts éthiques qui les sous-tendent.

Les progrès de la médecine ayant modifié la définition et le concept de décès, la législation doit également évoluer en conséquence. Ce problème fait suite aux progrès de la transplantation d’organes et au nombre croissant de patients atteints d’un organisme vivant mais d’un cerveau qui ne fonctionne pas, résultat des découvertes sur les méthodes de réanimation et de maintien de la vie. De telles améliorations de la réanimation signifient que les neurologues, les neurochirurgiens et les anesthésiologistes devraient être en mesure de poser un diagnostic de décès approprié. Bien que la diversité culturelle et religieuse puisse conduire à de grandes différences d'attitudes vis-à-vis de la mort cérébrale et qu'il n'y ait pas de consensus sur les critères de diagnostic, le concept de mort cérébrale est largement accepté comme déterminant de la mort humaine et de nombreux pays ont publié des recommandations ou des exigences légales en matière de diagnostic de la mort cérébrale, selon les besoins. conditions pour le don d'organes.

En 1902, Cushing fut le premier à signaler l'arrêt de la circulation cérébrale, alors que chez le singe, la pression intracrânienne était supérieure à la pression artérielle. Il a également décrit l'utilisation de la ventilation artificielle pour prolonger la fonction cardiaque pendant 23 heures après la fin de la respiration spontanée chez un patient atteint d'une tumeur au cerveau. En 1959, Bertrand et appelle. rapporté sur le maintien de la respiration par des moyens mécaniques pendant 3 jours après le décès d'un patient souffrant d'otite moyenne, qui a subi un collapsus circulatoire. Des convulsions répétées ont précédé un coma profond. L'autopsie a montré une nécrose étendue du cortex cérébral et du cortex cérébelleux, des noyaux gris centraux et des noyaux du tronc cérébral, ce qui a été attribué à la cessation de la circulation cérébrale pendant la ventilation artificielle. Également en 1959, la première description de la cessation des fonctions cérébrales parut, utilisant un concept similaire à la définition moderne de la mort cérébrale (le coma depasse) faite par Mollaret et call.

Ces rapports historiques corroborent l'argument selon lequel le concept de mort cérébrale est indépendant et a été établi avant la transplantation d'organes chez des patients présentant un cerveau décédé. Cependant, il existe encore un débat sur le point de savoir si la mort cérébrale est directement liée à la transplantation d'organe. Une discussion houleuse sur la mort cérébrale a débuté après la première greffe de coeur réalisée par Barnard en 1967. Un an plus tard, un comité spécial de la faculté de médecine de Harvard pour l'étude de la définition de la mort cérébrale a défini ses critères de mort cérébrale et défini le «coma irréversible comme nouveau critère de décès». Les discussions du comité pour déterminer la mort ont porté sur la formulation «le cerveau (entier)», y compris toutes ses divisions. En 1981, la Commission présidentielle chargée d’étudier les questions éthiques en médecine, les études biomédicales et comportementales a identifié le cerveau comme «organe primaire» et a confirmé l’utilisation de la définition du «cerveau entier» dans la mort cérébrale aux États-Unis. La formulation du «cerveau entier» dans la mort du cerveau a été reconnue par la loi de la loi sur la définition de la mort universelle (UDDA), selon laquelle «une personne qui a sauvé:

ou cessation irréversible des fonctions de la circulation sanguine et de la respiration;

ou la cessation irréversible de toutes les fonctions de tout le cerveau, y compris le tronc cérébral, est morte. "

Cette formulation est l’une des plus utilisées dans le monde et constitue la base de la codification légale dans de nombreux pays occidentaux. De nombreux critères de mort cérébrale ont été proposés par des institutions, des agences gouvernementales, des groupes d'experts et des gouvernements.

Au contraire, la définition du «tronc cérébral» de la mort cérébrale a été annoncée pour la première fois en 1976 par la Conférence des facultés de médecine royales et leurs facultés au Royaume-Uni. Le document de 1995, intitulé «Critères de diagnostic de la mort du tronc cérébral», préconisait l'utilisation d'un terme plus approprié de mort du tronc cérébral au lieu de mort cérébrale et de mort définie, affirmant que «la mort est définie comme une perte irréversible de capacité de conscience avec une perte d'opportunité irréversible respirer.

Le concept traditionnel de mort du corps

Dans l'Antiquité grecque, il existait deux concepts concernant la cavité corporelle, où se trouvait la "base de la vie", désormais appelée "fonction cérébrale". Un de Platon, l'autre d'Aristote. Platon fut le premier à postuler la triple âme de "l'Etat" et de "Timée". La première partie est l'esprit, la seconde est l'émotion et la troisième est l'appétit ou le désir. Le mental, que nous pouvons appeler «conscience» aujourd'hui, est la réapparition de l'âme de Dieu (le Très-Haut), placé dans un vase de forme idéale, dans lequel toutes les distances du centre sont identiques (c'est-à-dire, dans la tête). La seconde âme, l'émotion, est située dans le cœur. Il affecte la circulation sanguine et ses manifestations, telles que le pouls, sont des fonctions en corrélation avec ce que nous présentons comme le système nerveux autonome. Le cou est construit comme une sorte de cou ou de frontière entre la tête et la poitrine pour que l'esprit ne soit pas affecté par les émotions. La troisième partie de l’âme, c’est-à-dire l'appétit pour la nourriture et les boissons, ou le désir sexuel, est la partie la moins noble. Elle a été placée dans l'estomac, séparée du cœur par le diaphragme, et punie par l'amertume de la bile. Cependant, nous ne pouvons pas interpréter cela trop littéralement, car cela était supposé être une sorte d'analogie pour l'utilisation d'un citoyen ordinaire. Platon a représenté la "mort" en séparant l'esprit du corps mortel, tandis que Socrate dans son "Apologie" a admis qu'il ne connaissait pas le destin de l'esprit après la mort. "L'état végétatif" dans la neurophysiologie actuelle, selon Platon, équivaut à la mort.

Contrairement à Platon, Aristote, connu comme le père fondateur de la génétique, a mis l'accent sur l'expérience ou la connaissance empirique plutôt que sur la pensée abstraite. Aristote a postulé que toutes les fonctions cérébrales étaient placées dans le cœur, qu’il considérait comme l’organe le plus important du corps - la place de l’intellect et l’origine du mouvement et de la sensation. D'autres organes l'entourant, comme le cerveau et les poumons, existaient simplement pour refroidir le cœur. Aristote a disséqué chiens, chevaux, sauterelles, grillons et autres créatures vivantes pour comprendre les raisons pour lesquelles, par exemple, les chiens ne peuvent pas donner naissance à des chevaux. Il pensait que les animaux "cuisinaient" des aliments dans leur tube digestif et que le sang transportait les nutriments du cœur vers tous les organes. En neurophysiologie moderne, ce transport correspond à des signaux électriques dans les nerfs. Selon Aristote, les poumons refroidissent le cœur et le crâne sert d'appareil de refroidissement pour liquéfier l'émetteur, une sorte de pneuma.

Dans le système d'Aristote, le transporteur, qui transmet les commandes du centre de contrôle aux organes et tissus périphériques, à peu près équivalent aux signaux électriques du système nerveux dans la neurophysiologie actuelle, était supposé être quelque chose comme de la vapeur ou du gaz. Ce concept est la base d'où vient l'idée de "pneuma" (souffle ou esprit). Dieu créa l'homme (Adam) de la poussière de la terre et insuffla le souffle de la vie dans ses narines et l'homme devint une âme vivante. Plus tard, Eve fut créée à partir de la côte d'Adam et, avec le souffle de Dieu, devint également une âme vivante. Cette histoire peut rappeler le premier cri d'un nouveau-né, qui est la première action dans la vie, causée par le "souffle" de Dieu. Ce souffle créatif est le sujet de «La naissance de Vénus» de Botticelli, dans lequel souffle Zephyr, le vent d'ouest, tandis que son épouse Chloris porte doucement son souffle chaud sur Vénus, qui se tient sur le lavabo. L'idée d'Aristote, le cœur postulant en tant que lieu principal de l'esprit, a eu une influence profonde sur la pensée scientifique occidentale pendant une longue période. La découverte de William Garvey, décrite dans "Circulation of Blood" (1628), est considérée comme le développement scientifique final des idées d'Aristote et Aristote est le penseur le plus cité dans le livre de Harvey.

À une époque antérieure à l’histoire connue du monde, la perte des membres supérieurs signifiait la perte de la capacité de combattre et, par conséquent, la mort d’une personne. Au cours de cette période préhistorique, le concept de «mort par perte de membre» pourrait se développer. Il en va de même pour la mort rénale, puisqu’à l’époque antérieure à l’hémodialyse / greffe de rein, un dysfonctionnement rénal grave était la cause de l’urémie et la mort était inévitable, tout comme une cessation irréversible des fonctions immunitaires pouvait provoquer une «mort immunitaire». Ces exemples montrent que la compréhension humaine de la mort ne doit pas nécessairement être uniforme ou universelle et ne l’a pas été tout au long de l’histoire. Cela a changé avec différentes périodes, domaines, éthique et étapes du progrès technologique et scientifique. La mort cérébrale doit être discutée séparément de la transplantation d'organe, bien que cette dernière soit une question importante lors de l'examen des concepts de vie et de mort.

Tous les organismes vivants reçoivent de l'oxygène avec respiration, envoient de l'oxygène aux tissus périphériques en faisant circuler le sang, puis éliminent les métabolites par la circulation sanguine et par la respiration. La respiration et la circulation sanguine sont vitales pour un organisme vivant. La respiration est une expression fonctionnelle du tronc cérébral et la cessation de ses fonctions entraîne l'arrêt de la respiration. Puisque le tronc cérébral maintient sa fonction en apportant de l'oxygène et des nutriments, la cessation de la circulation sanguine entraîne finalement l'arrêt de la respiration. Les fonctions du cerveau, du cœur et des poumons dépendent les unes des autres et partagent le rôle principal de soutien de la vie. Le corps meurt quand l'un de ces systèmes d'organes vitaux cesse de fonctionner. Le concept traditionnel de la mort d'un organisme insiste sur l'arrêt de la respiration ou de la circulation sanguine sans tenir compte du rôle du cerveau. C'était parce que l'étude de la fonction cérébrale n'était pas facile à réaliser. Lorsque la ventilation artificielle n’était pas largement utilisée, la cessation des fonctions cérébrales était directement liée à la cessation de la respiration et il n’était pas nécessaire d’étudier les fonctions du tronc cérébral.

Concept de mort cérébrale

La mort cérébrale est la mort de tout l'organisme, et pas seulement la mort ou la nécrose du cerveau dans un corps vivant. Un organisme est une accumulation de cellules vivantes, bien qu'une accumulation de cellules vivantes ne constitue pas nécessairement un organisme. Un organisme n'existe que lorsque l'agrégat de cellules est sous le contrôle de systèmes modulants, tels que:

système nerveux central (SNC);

Après la cessation de l'exploitation de l'un de ces systèmes, la mort est inévitable à moins que des mesures artificielles ne puissent être prises. La signification physiologique de la mort cérébrale et de la mort cardiaque est essentiellement la même et les deux représentent une perte de communication irréversible entre le centre de contrôle et les cellules et tissus périphériques, ainsi qu'une perte de modulation de l'agrégation cellulaire. Sans ces systèmes, le fonctionnement harmonieux des cellules individuelles en tant qu'éléments de l'ensemble de l'organisme cesse. Puisque l'élimination complète et irréversible de la fonction immunitaire ou du système endocrinien n'est pas pratique, le concept de mort endocrinienne ou immunitaire n'a pas été développé.

Auparavant, la cessation de la respiration équivalait à la mort immédiate de l'organisme, mais la ventilation artificielle des poumons peut maintenant prolonger la vie du corps pendant un certain temps. On pense que l'hypothalamus et le tronc cérébral ont diverses fonctions - endocrinienne, autonome et immunitaire, ainsi que d'autres fonctions inconnues. Les voies principales de communication neuronale entre le centre de contrôle et les tissus périphériques passent également par le tronc cérébral. Toutes les voies efférentes motrices des hémisphères doivent traverser le tronc cérébral, ainsi que toutes les voies sensorielles afférentes menant au cerveau, à l'exception de la vue et de l'odorat. Chacune de ces fonctions de l'hypothalamus et du tronc cérébral peut être testée avec précision et fournie artificiellement. La fonction respiratoire autonome de la partie inférieure du tronc cérébral représente la limite entre la vie et la mort, et la nécessité d'utiliser des dispositifs mécaniques pour assurer la fonction respiratoire est définie comme reflétant la mort d'une personne. Peut-être que la plupart des fonctions cérébrales nécessaires à la vie peuvent être remplacées par des ordinateurs et des médicaments, et que les fonctions circulatoires dureront des mois ou des années. La technologie de pointe ne peut fournir qu'une seule fonction, celle de l’humanité ou de l’individualité, qui peut être le produit du cerveau final.

Le concept traditionnel de la mort s'est basé sur la cessation des fonctions cardiaques et respiratoires, en raison de l'adoption de concepts simples et non médicaux, à savoir que la vie commence avec le premier souffle après la naissance, que la mort survient avec le dernier souffle et que l'activité cardiaque s'arrête quelques minutes après le dernier souffle. Au contraire, le concept moderne de mort cérébrale accepte les conclusions de la biologie moderne, à savoir que le système nerveux central, y compris le tronc cérébral, est le centre de contrôle d'un organisme vivant, que la cessation des fonctions du système nerveux central représente la cessation de l'harmonie de la vie, que sans contrôle du système nerveux central, un organisme vivant n'est plus qu'un groupe de cellules vivantes.

Mécanisme de mort cérébrale

Les lésions cérébrales sont causées par de nombreuses causes, telles que les lésions traumatiques ou cérébrovasculaires et l’hypoxie généralisée, qui entraînent toutes un gonflement du cerveau. Sur la base des mécanismes pathologiques impliqués, l'œdème cérébral est classé comme vasogénique ou cytotoxique. Comme un seul mécanisme fonctionne rarement de manière exclusive, la désignation «vasogénique» ou «cytotoxique» est relative. L'œdème vasogénique est causé par une augmentation de la perméabilité cérébrovasculaire après une fuite de protéines sériques dans le parenchyme cérébral (après la destruction de la barrière hémato-encéphalique). Les médiateurs chimiques, tels que l'histamine, la sérotonine, l'angiotensine, la bradykinine et les prostaglandines, peuvent détruire la fonction de la barrière hémato-encéphalique. L'œdème cérébral cytotoxique survient dans les états hypoxiques et ischémiques et résulte d'une violation de l'osmorégulation cellulaire, dont le processus dépend principalement du fonctionnement des pompes à ions dépendantes de l'énergie. La violation de l'osmorégulation augmente le débit d'eau dans le parenchyme cérébral. Malgré le fait que, dans la forme pure de l'œdème cytotoxique cérébral, la barrière hémato-encéphalique reste en grande partie intacte, l'œdème cytotoxique perturbe le flux sanguin et provoque une hypoxie et un œdème vasogénique.

L'œdème cérébral peut d'abord être focal, mais il se propage ensuite dans tout le cerveau selon une séquence prévisible. Le cerveau étant dans une boîte crânienne rigide, son œdème s'accompagne d'une augmentation de la pression intracrânienne, qui, si elle est suffisamment élevée, dépasse la pression artérielle. Lorsque la circulation cérébrale s'arrête, une nécrose aseptique du cerveau se produit. Dans les 3-5 jours, le cerveau devient une masse liquéfiée, cette condition est connue comme le cerveau respiratoire. Cette augmentation de la pression intracrânienne comprime tout le cerveau, y compris le tronc, et entraîne un AVC ischémique complet.

Base neurophysiologique de la mort cérébrale

Par définition, la mort cérébrale est une cessation complète et irréversible de la fonction cérébrale. Cependant, la mort du «cerveau entier» ne nécessite pas une cessation irréversible du fonctionnement de chaque neurone cérébral. Au contraire, il ne nécessite qu'une cessation irréversible de toutes les fonctions cliniques du cerveau, à savoir celles déterminées au lit du patient lors d'un examen clinique. Le cerveau comprend toutes les structures du système nerveux central, à l'exception de la moelle épinière. Il est généralement admis que la mort cérébrale n’inclut pas les parties inférieures de la moelle épinière (plus caudales que C2), car leur localisation à l’extérieur du crâne évite la compression lors d’un œdème cérébral. Des études histologiques de la moelle épinière humaine en cas de mort cérébrale ont montré des résultats pathologiques différents, allant de tissus histologiquement intacts à une destruction complète.

Le Royaume-Uni et certains autres pays ont maintenu un critère assez exceptionnel pour la mort cérébrale, qui exclut l'implication du cortex cérébral bilatéral. Cette condition, appelée «mort du tronc cérébral», ne nécessite pas d'enregistrement électroencéphalographique (EEG) pour le diagnostiquer. Au Royaume-Uni, aucun test de confirmation (y compris l'EEG) n'est requis. Grigg et appelle ont signalé que 11 des 56 patients avec un tronc cérébral décédé cliniquement (19,6%) avaient une activité électroencéphalographique et que 2 patients (3,6%) avaient même démontré une activité électroencéphalographique similaire au sommeil cortical pendant 168 heures, bien qu'aucun patient non récupéré. L’exclusion du cortex cérébral est fondée sur le fait que le tronc cérébral, et non le cortex, joue un rôle majeur dans le contrôle des activités vitales du corps, telles que la respiration, la circulation sanguine et d’autres fonctions homéostatiques, et que la formation réticulaire est à la base de la conscience. Cependant, certains chercheurs recommandent vivement des tests de confirmation (EEG, Doppler transcrânien ou potentiels auditifs évoqués du tronc cérébral) pour corroborer le diagnostic de mort du tronc cérébral, notamment lorsqu'il est impossible de réaliser tous les tests du fonctionnement du tronc cérébral (par exemple, en présence d'une lésion de la colonne vertébrale supérieure ou les effets résiduels des sédatifs peuvent être exclus).

Conscience et électroencéphalogramme

Moruzzi et Magoun ont démontré le rôle important du noyau réticulaire du tronc cérébral dans l'activation de l'EEG cortical. Segundo et appeler ont montré que la destruction du noyau réticulaire du tronc cérébral conduit à une perte de conscience chez les animaux de laboratoire. Ces observations ont donné naissance au concept de système d'activation réticulaire ascendant (BPAM). Bien que la compréhension centrale de ce concept selon lequel les structures du tronc cérébral régulent l'état de conscience reste préservée, le BPAM n'est plus considéré comme une unité monolithique et ne se limite pas aux noyaux réticulaires classiquement définis du tronc cérébral. Rester éveillé ou contrôler le cycle veille-sommeil ne dépend pas uniquement et systématiquement d'une région du cerveau. Lorsque le cerveau meurt, on pense que le patient manque de conscience, d'activité intellectuelle et donc de véritable humanité. Cette condition est définie comme un coma profond et constitue la base du concept de mort du tronc cérébral.

Hockaday et appelez. et Schwab et al. L'EEG a étudié 550 patients comateux, analysé l'EEG après 26 cas d'arrêt cardiaque soudain et 13 cas d'insuffisance respiratoire et a classé les troubles EEG en cinq classes en fonction du résultat final. Le pronostic pour les patients appartenant à la classe I était favorable. La détermination du pronostic pour les patients des classes II et III a nécessité le ré-enregistrement de l'EEG. Lorsque l'EEG affichait une tendance positive le 2e ou le 3e jour de l'enregistrement, le pronostic était favorable. Lorsque l'EEG avait tendance à s'aggraver, le pronostic était mauvais. Dans ce système, la classe Vb, où il n’existe aucune activité EEG, était un EEG au moment de la mort cérébrale. Des changements électroencéphalographiques importants se produisent lorsque le débit sanguin tombe en dessous de 18 ml / 100 g / min et il devient isoélectrique lorsque le débit sanguin se situe dans la plage de 12 à 15 ml / 100 g / min. Cependant, Paolin et ses partenaires ont signalé que 7 patients sur 15 présentant un diagnostic clinique de mort cérébrale présentaient une activité électrique persistante, bien que les mesures du débit sanguin cérébral effectuées avec du xénon 133 et une angiographie cérébrale sélective aient mis en évidence un arrêt de la circulation sanguine intracrânienne.

Respiration

Le centre respiratoire principal, constitué de neurones inspiratoires et expiratoires, est situé dans le noyau réticulaire de la médullaire oblongée. Divers troubles respiratoires (par exemple, halètement, respiration anormale avec inhalation prolongée et expiration raccourcie, respiration irrégulière superficielle et irrégulière) sont observés chez les animaux de laboratoire et les personnes présentant des lésions du tronc cérébral. Avec la mort cérébrale, la respiration spontanée ne se produit pas, même lorsque PaCO₂ atteint 55-60 mm Hg. Art. Une stimulation mécanique de la trachée carina, provoquant un réflexe de toux, peut être utile pour détecter le fonctionnement résiduel des neurones respiratoires du médulla oblongata.

Fonction cardiovasculaire

Les neurones centraux qui contrôlent le système circulatoire sont répartis de manière diffuse dans les pons et le noyau réticulaire de la médullaire oblongée. À partir de ces neurones, les neurones vasomoteurs et accélérateurs du rythme cardiaque sont contrôlés par une rétroaction négative à travers les sinus des nerfs carotides et aortiques, qui sont transmis au noyau du tractus solitaire. L'activation de ces cellules provoque une réponse nerveuse sympathique, augmentant ainsi le rythme cardiaque et la pression artérielle. L'hypertension artérielle supprime ensuite ces cellules par un mécanisme de rétroaction, et la circulation sanguine revient au niveau avant l'activation.

Au cours du processus de mort cérébrale après une lésion crânio-cérébrale ou une hémorragie intracérébrale, la pression intracrânienne augmente et la compression du tronc cérébral entraîne une hypertension artérielle marquée et une bradycardie (phénomène de Cushing). Dans le modèle de mort cérébrale animale, le mécanisme exact des réactions cardiovasculaires au cours de la progression de l'ischémie du SNC résultant de l'expansion de la masse supratentorielle a été étudié. Lorsque le cerveau entier était ischémique, une activation vagale a été observée, suivie d'une diminution de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle moyenne et du débit cardiaque. Tandis que l'ischémie progressait rostralement, atteignant les pons, une stimulation sympathique s'ajoutait à la stimulation vagale, conduisant à une bradycardie et à une hypertension (phénomène de Cushing). Lorsque tout le tronc cérébral est devenu ischémique, le noyau vagal cardiomoteur est également devenu ischémique. Sans aucune résistance, le système sympathique a été stimulé, entraînant une tachycardie, une hypertension et des taux élevés de catécholamines dans le sang (c'est-à-dire une tempête végétative). Certaines autorités pensent que des dommages au myocarde pourraient survenir à ce stade de la tempête végétative, ce qui pourrait contribuer à la détérioration précoce de certains greffons et masquer ou compliquer les manifestations histologiques du rejet chez d'autres. Cependant, chez l’homme, ce stade de tachycardie et d’hypertension artérielle peut être court et des tentatives pour abaisser la tension artérielle peuvent ne pas être nécessaires ni même recommandées.

Lorsque la pression intracrânienne augmente, la pression artérielle chute soudainement. Cette baisse soudaine est le signe d'une hernie des amygdales (c'est-à-dire d'une hernie des amygdales cérébelleuses) à travers une grande ouverture occipitale de la moelle épinière cervicale, qui interrompt soudainement la sortie des neurones cardiopulmonaires et vasomoteurs vers la moelle épinière. C'est l'une des options typiques de la mort cérébrale. De tels changements dramatiques de la pression artérielle ne sont pas observés avec d'autres types de mort cérébrale causés par l'hypoxie ou impliquant d'autres facteurs complexes. Une perfusion adéquate de solutions salines ou colloïdales équilibrées et, dans certains cas, une transfusion sanguine, sont nécessaires. Afin de maintenir une pression artérielle adéquate, des agents inotropes sont parfois nécessaires, tels que:

Les neurones vasomoteurs et accélérateurs du rythme cardiaque de la moelle épinière (situés dans le cornet latéral) sont automatisés pendant plusieurs jours après la séparation des structures supraspinales. La pression artérielle revient à la normale sans ajouter de vazopressorov. Les anesthésistes sont au courant de cette situation, car chez les patients atteints de tétraplégie, la pression artérielle de fond est généralement normale.

Après l'établissement de la mort cérébrale, divers types de réflexes autonomes de la moelle épinière se développent, tels qu'une augmentation de la pression artérielle due à un étirement de la vessie. L'hypertension artérielle et la tachycardie provoquée par une stimulation chirurgicale sont bien connues des anesthésistes chez les patients atteints de tétraplégie. Un phénomène similaire a été observé chez des patients avec un cerveau décédé. Des vasodilatateurs ou une anesthésie générale, ou les deux, doivent être utilisés lors d'une opération de prélèvement d'organes. Bien que les accélérateurs du rythme cardiaque et les neurones vasomoteurs soient situés dans le tronc cérébral, l’évolution de la pression artérielle n’est pas utilisée comme indicateur de la fonction du tronc cérébral.

Régulation de la température corporelle

Rodbard a suggéré que les mécanismes neuronaux contrôlant le contrôle de l'homéostasie de la température se développaient dans l'hypothalamus à partir des neurones contrôlant la circulation sanguine, au cours du processus d'évolution des reptiles aux mammifères. La température corporelle est régulée lorsque les changements de température sanguine stimulent les neurones sensibles à la chaleur dans l'hypothalamus. Les impulsions nerveuses des récepteurs du froid de la peau peuvent également activer les neurones produisant de la chaleur. Les sources de chaleur les plus importantes sont:

Le plus grand radiateur de chaleur est la peau, en particulier sur les mains. La stimulation électrique locale du centre de production de chaleur provoque des tremblements et une constriction des vaisseaux sanguins de la peau, activant les nerfs vasomoteurs et réduisant le flux sanguin. Le chauffage du centre de transfert de chaleur supprime l'activité des nerfs vasomoteurs et augmente ainsi le flux sanguin dans la peau.

Lorsque le cerveau meurt, la connexion neuronale entre le centre de régulation de la température et les tissus périphériques du corps est perdue et le patient devient poikilothermique. Lorsque les critères de l'Institut national des maladies neurologiques et des accidents vasculaires cérébraux (NINDS) ont été appliqués pour établir la mort cérébrale, ces patients n'ont montré que "la tendance des températures à être subnormales". En revanche, lorsque la mort cérébrale a été établie en utilisant le critère d'arrêt de toutes les fonctions du tronc cérébral, "une poikilothermie a été détectée chez tous les patients 24 heures après la mort cérébrale". Même en cas d'infection, en cas de mort cérébrale, la fièvre ne devrait pas se développer car le centre de régulation de la chaleur ne fonctionne plus. Après la mort cérébrale, la température corporelle tend à l'hypothermie, même avec l'utilisation vigoureuse de la chaleur externe.

Fonctions endocriniennes hypothalamo-hypophysaires

Aucun critère utilisé pour établir la mort cérébrale ne tente de déterminer si les fonctions de l'hypothalamus sont préservées. Des études cliniques indiquent que les fonctions de l'hypothalamus et de l'hypophyse antérieure sont conservées dans une certaine mesure pendant une certaine période après le début de la mort cérébrale. Schrader et ses partenaires ont signalé des taux normaux d'hormones hypophysaires antérieures, telles que la thyrotrophine, la prolactine, la somatotropine et l'hormone lutéinisante, dont la demi-vie est inférieure à 1 heure, ainsi que des résultats positifs de tests sur les hormones de l'hypothalamus (hormone libérant des gonadotropines). hormone de libération) dans les 2 à 24 heures suivant le diagnostic de mort cérébrale. Sugimoto et appelez. ont confirmé que ces concentrations d'hormones étaient normales pendant plus d'une semaine.

En revanche, le taux de vasopressine, une hormone produite dans l'hypothalamus et stockée dans le lobe postérieur de l'hypophyse, diminue fortement après la mort cérébrale. Cependant, la présence de diabète insipide variait. Dans une étude, de nombreux patients ne souffraient pas de diabète insipide après une mort cérébrale. Une autre étude a révélé que 24 patients sur 31 (77%) atteints de mort cérébrale étaient atteints de diabète insipide clinique. Lorsque de l'arginine-vasopressine est ajoutée à la perfusion en cas de mort cérébrale avec un diabète insipide, l'activité cardiaque peut être maintenue pendant plusieurs mois. Il a été rapporté que les taux plasmatiques d'hormones thyroïdiennes, la triiodothyronine (T3) et la thyroxine (T4), étaient significativement réduits après la mort cérébrale.

Le diaphragme de la selle turque protège la glande pituitaire de la compression provoquée par le gonflement du cerveau. L’approvisionnement en sang de l’hypophyse est principalement assuré par les artères pituitaires supérieures, moyennes et inférieures et les artères capsulaires. Le système veineux porte est une autre source d'approvisionnement en sang pour le lobe antérieur. Lorsque le cerveau meurt, l'irrigation sanguine à travers l'artère pituitaire supérieure et la veine porte peut être facilement bloquée. Toutefois, il est possible de conserver l’apport sanguin dans la partie caverneuse de l’artère carotide interne et ses branches, telles que l’artère hypophysaire inférieure et l’artère capsulaire. Des études morphologiques sur la mort cérébrale indiquent que les lésions du lobe antérieur sont incomplètes, mais graves, tandis que le lobe postérieur est relativement préservé. Cependant, la vasopressine étant synthétisée dans l'hypothalamus et transférée dans le lobe postérieur de l'hypophyse par le courant axoplasmique le long de l'axone long, l'épuisement de cette hormone peut être plus important que prévu avec les dommages morphologiques mineurs observés dans le lobe postérieur.

Dans les études sur la mort cérébrale, des hormones hypothalamiques, telles que la somatotropine, la corticotropine, la thyrotropine et la gonadotropine, ont été retrouvées à l'état sub-normal. Schrader et appelez. ont signalé une réponse normale de la somatotropine à une stimulation hypoglycémique. Arita et appelle. a également démontré que l’insuline et l’arginine augmentaient les niveaux de somatotropine chez les patients atteints de mort cérébrale. L'hypoglycémie affecte les glutoreceptors du noyau ventromédial, stimulant la libération de l'hormone libérant la somatotropine et de l'hormone libérant de la corticotropine et stimulant la libération de somatotropine ou hormone adrénocorticotrope, ce qui indique que certaines fonctions de l'hypothalamus peuvent être sauvées. Cependant, l'origine des hormones hypothalamiques libérées au cours de la mort cérébrale ne peut être déterminée. Les résultats des études morphologiques de l'hypothalamus sont contradictoires. Walker et appelle ont rapporté que les neurones présentant des modifications lytiques étaient mélangés à des cellules normales, le résultat pourrait être la cause d'une sécrétion prolongée d'hormones hypothalamiques. En revanche, Sugimoto et ses partenaires ont découvert une nécrose étendue de l'hypothalamus après 6 jours de mort cérébrale et ont postulé la formation de ces hormones en dehors du cerveau, dans des organes tels que le pancréas, les intestins ou les glandes surrénales. Puisque l'hypothalamus reçoit l'apport sanguin des branches des artères hypophysaires supérieures et postérieures, le flux sanguin dans l'hypothalamus, au moins dans sa partie basale, peut être maintenu dans les cas relativement modérés d'hypertension intracrânienne.

Pour la stabilisation hémodynamique des donneurs d'organes dont le cerveau est décédé, un traitement hormonal a été mis au point et recommandé. Le groupe de travail de la conférence de cardiologie de Crystal City, dirigé par la United Organ Distribution Organization (UNOS), a recommandé un algorithme pour le maintien du cœur d'un donneur, comprenant une hormonothérapie en quatre parties (T3, vasopressine, méthylprednisolone et insuline) pour les donneurs dont la fraction d'éjection ventriculaire gauche est inférieure à 45%. hémodynamique instable et études multifactorielles du Service de prélèvement et de transplantation d'organes (OPTN) / UNOS pour le traitement hormonal des donneurs atteints de mort cérébrale (T3 / T4, méthylprednisolone et arginine-wazop) Résine) ont montré une augmentation significative de la fréquence des transplantations d'organes et de la survie au cours de la première année des reins et des coeurs greffés.

Système immunitaire

Le système nerveux central a un effet significatif sur le système immunitaire. Même si le système immunitaire est intact, sa réponse à la stimulation change de manière significative après une perte complète et irréversible des fonctions du système nerveux central. Les patients dont le cerveau est décédé présentent des taux élevés de médiateurs inflammatoires tels que les cytokines (IL-1fi, IL-6, TNF-a) et des molécules d’adhésion (E-sélectine, CAM-1, VCAM-1) dans le sang et les organes, et On pense que ces cytokines sont responsables de certains troubles endocriniens et d'une altération de la formation de réactifs de phase aiguë chez ces patients, ainsi que d'une faible incidence de résultats positifs après une transplantation d'organe.

Réflexe du tronc cérébral

Pour diagnostiquer la mort cérébrale, divers réflexes du tronc cérébral sont utilisés, tels que:

La préservation du réflexe de toux indique la préservation du centre respiratoire du tronc cérébral. Il n'est pas nécessaire de disposer de tous les réflexes du tronc cérébral (à l'exception de ceux associés aux centres respiratoires) pour déterminer si l'organisme est vivant, mais ils sont vérifiés pour confirmer la préservation des fonctions du tronc cérébral.

Critères et tests pour déterminer la mort cérébrale

La définition de la mort cérébrale confirme la cessation irréversible de toutes les fonctions de tout le cerveau, y compris le tronc cérébral. L'irréversibilité signifie qu'aucun traitement ne peut raisonnablement changer l'état de santé. La cause du trouble peut être considérée comme structurelle et ne résulte pas de causes fonctionnelles et potentiellement réversibles, telles que l'intoxication médicamenteuse, l'hypothermie ou un trouble métabolique ou endocrinien. Le passage du temps est également un élément essentiel pour déterminer si le dommage est irréparable. Bien qu'il soit théoriquement impossible de tester toutes les fonctions cérébrales, l'arrêt de toutes les fonctions cérébrales est déterminé par la perte de conscience, la perte de réactions du tronc cérébral, l'apnée et des tests de confirmation, notamment l'absence d'activité électroencéphalographique.

Perte de conscience et zone d'activité

Le patient devrait être dans le coma et être évalué à 3 points sur l'échelle du coma de Glasgow. Les réponses motrices des membres ou des muscles faciaux à la pression supraorbitale douloureuse doivent être absentes. Les réponses motrices (ce que l'on appelle le symptôme de Lazarus) peuvent survenir spontanément lors du test apnoétique et sont considérées comme d'origine rachidienne. Ce symptôme est souvent observé lors d'épisodes hypoxiques ou antihypertenseurs. D'autres mouvements spontanés d'origine spinale sont observés.

Pads

La forme des pupilles peut être ronde, ovale ou irrégulière. La taille de la pupille peut varier de 4 à 9 mm, mais dans la plupart des cas, elle est de 4 à 6 mm. Les voies cervicales sympathiques peuvent être intactes dans l'état de mort cérébrale, se connecter avec les fibres situées dans le sens radial du muscle dilatateur et élargir la pupille.

Réactions de la tige du cerveau

Les tests qui déterminent les réactions du tronc cérébral varient selon les pays. Les critères de l'American Academy of Neurology incluent le réflexe pupillaire, le réflexe oculaire-réflexe, le test calorique (oculaire-vestibulaire), le réflexe cornéen, le réflexe de la mâchoire, le réflexe pharyngé et le réflexe de toux.

Test apnéétique

Le test d'apnée est obligatoire pour déterminer la mort cérébrale et est considéré comme le test le plus important, mais il a fait l'objet de controverses. Sa sécurité est une préoccupation majeure. Une hypotension significative ou une arythmie cardiaque grave, ou les deux, un pneumothorax peut survenir pendant le test d'apnéoéthique et la pression intracrânienne peut augmenter de manière significative. Le test d'apnéétique doit être réalisé comme test final lorsque tous les autres tests répondent aux critères de la mort cérébrale. Goudreau et appelle. ont rapporté qu'au cours du test apnoétique, des complications telles qu'une réduction marquée de la pression artérielle ou une arythmie ventriculaire se sont développées chez 27 (39%) des 70 patients présentant des facteurs défavorables antérieurs, mais seulement chez 11 (15%) des 74 patients qui n'en avaient pas. Ils ont indiqué que l'insuffisance de la pré-oxygénation et les perturbations acide-base ou électrolytes étaient les principaux facteurs défavorables antérieurs. L'American Academy of Neurology recommande une préoxygénation avec 100% d'oxygène pendant 10 minutes avant de tester l'apnée si PaO₂ égal à 200 mm Art. ou en dessous et livraison 100% O₂, 6 L / min à la trachée ou l'introduction de 100% d'O₂ à travers le cathéter, situé au niveau de la quille de la trachée lors des tests d’apnée.

Un autre problème est le niveau approprié de PaCO.₂, qui doit être atteint. Après la généralisation de l'équipement d'analyse des gaz sanguins, l'importance de la valeur de PaCO a été confirmée.₂, et pas le temps d'observation pour l'apnée. Élever PaCO₂ abaisse le pH du liquide céphalo-rachidien, ce qui stimule le centre chimique respiratoire du cerveau. Réponse respiratoire normale chez les chiens à une augmentation de la PaCO₂ augmente linéairement jusqu'à 80 mm Hg. Art., Puis la pente devient moins raide et atteint un maximum d’environ 150 mm Hg. Art. Des dommages au centre respiratoire cérébral peuvent affecter le niveau de PaCO₂ avec le développement de la respiration spontanée. Niveau PaCO₂, dans lequel la respiration spontanée est restaurée, change également par la valeur de PaO.

Wijdicks a indiqué que bien que la majorité des recommandations mondiales en matière de mort cérébrale nécessitaient un test apnoétique (71 pays sur 80), seules 41 recommandations sur 71 définissaient la valeur cible exacte de PaCO.₂, et il a conclu que, si le principe de l'apnée était adopté, en utilisant l'hypercapnie pour une stimulation maximale des centres respiratoires, on peut en conclure que, dans la moitié des pays, le test de l'apnée n'a pas été effectué correctement. Niveau de PaCO précis₂, Ce qui doit être réalisé est encore inconnu, mais les critères de l'American Academy of Neurology déterminent les différents prérequis et la procédure de test de l'apnée et acceptent le niveau de PaCO.₂ supérieur ou égal à 60 mmHg. Les critères britanniques exigent une valeur PaCO₂ égal à 6,65 kPa (50 mmHg. Art.).

Conditions préalables au diagnostic de la mort cérébrale

Plusieurs troubles imitent la mort cérébrale et peuvent conduire à un diagnostic erroné. L'absence de ces conditions doit être confirmée et les facteurs suivants sont pris en compte avant l'application des critères de mort cérébrale.

Coma profond

Le patient doit être dans un coma profond et la cause du coma doit être établie. Les dommages organiques au cerveau doivent être confirmés comme condition préalable au diagnostic de la mort cérébrale. L’intoxication médicamenteuse, les troubles électrolytiques graves, les troubles acido-basiques ou endocriniens, l’hypothermie et d’autres troubles généralement curables doivent être exclus.

La température du corps

Après la cessation des fonctions du tronc cérébral et de l'hypothalamus et après la séparation complète de la moelle épinière des structures cérébrales supraspinales, le patient devient poykilothermique et la température corporelle tend à l'hypothermie, même avec un réchauffement vigoureux. Étant donné que l'hypothermie inhibe le fonctionnement du système nerveux central et conduit à un diagnostic erroné de mort cérébrale, la température corporelle doit rester dans les limites normales (c'est-à-dire que l'hypothermie doit être corrigée) avant que les critères de mort cérébrale ne soient appliqués.

Absence de choc cardiovasculaire

Lorsque la pression intracrânienne augmente, une hypertension artérielle systémique se développe suite au phénomène de Cushing. Ceci est suivi par une baisse soudaine de la pression artérielle due à l'interruption brutale des voies efférentes vasomotrices du tronc cérébral et de l'hypothalamus à la moelle épinière. L'hypotension est généralement résolue spontanément en quelques jours en restaurant l'activité spontanée des neurones vasomoteurs de la moelle épinière. L'hypotension peut entraîner une altération de la perfusion cérébrale, entraînant une perte d'activité électroencéphalographique, entraînant ainsi un diagnostic erroné. Ainsi, l'administration de vasopresseurs doit être envisagée pour obtenir une normotension relative; La thérapie par vasopresseur rétablit parfois l'activité électroencéphalographique pour déterminer la mort cérébrale.

Diagnostic clinique de mort cérébrale

Les recommandations et le diagnostic clinique permettant de déterminer la mort cérébrale diffèrent selon les pays et selon les établissements aux États-Unis et au Canada. Cependant, le principe semble similaire, et le diagnostic clinique de la mort cérébrale doit être effectué en 3 étapes:

établir la cause de la maladie;

l'exclusion de certains syndromes potentiellement réversibles pouvant produire des symptômes similaires à la mort cérébrale;

démonstration de signes cliniques de mort cérébrale: coma, réflexion du tronc cérébral et apnée.

Les tests de confirmation permettant de déterminer la mort cérébrale ne sont pas toujours nécessaires, mais ils sont souhaitables, en particulier lorsque le tableau clinique est confus. En règle générale, pour établir un diagnostic de mort cérébrale, il est nécessaire d'effectuer 2 examens séparés d'au moins 6 heures. La plupart des codes indiquent qu'un diagnostic clinique doit être confirmé par deux ou trois médecins non associés à un service de transplantation et au moins un. Parmi les médecins doivent être un spécialiste en neurologie, neurochirurgie ou anesthésiologie.

Mort cérébrale: état végétatif persistant

La mort cérébrale, appelée état végétatif persistant, fait référence à la cessation de la fonction du cortex cérébral. Les fonctions du tronc cérébral, qui contrôlent les centres respiratoires, le système nerveux autonome, le système endocrinien et le système immunitaire, sont essentielles au maintien de la vie. Bien que l'EEG cortical se trouve sur une isoline, il est généralement «pollué» par l'activité électromyographique du front, signe de la préservation de la fonction du nerf facial dans le tronc cérébral. Un état végétatif persistant est une perte de conscience irréversible, mais pas une privation irréversible de la vie ou du mécanisme de la vie; les patients dans cet état peuvent survivre pendant des mois ou des années. Le terme mort cérébrale est parfois utilisé par erreur pour désigner la mort cérébrale, qui inclut le tronc cérébral.

La mort cérébrale n’était pas traditionnellement acceptée comme l’équivalent de la mort. Cependant, certains préconisent que la mort cérébrale soit considérée comme la mort d'un individu, car les éléments les plus importants de la vie sont la connaissance organisée et «l'individualité» en tant que caractéristiques uniques de la vie humaine qui proviennent du cerveau. Le problème avec ce concept est que la constance de la dysfonction cérébrale dans la plupart des circonstances cliniques est difficilement prévisible et menace le développement de troubles séniles graves et de manifestations de retard mental qui peuvent sérieusement endommager les fonctions nerveuses supérieures. Sur les 40 patients affectés à l'état végétatif persistant, 17 (43%) ont été considérés comme ayant eu un diagnostic erroné; ils connaissaient l'environnement et étaient capables de communiquer.

La pénurie d'organes de nourrisson disponibles pour la transplantation dans le monde entier a conduit à une reconnaissance croissante de l'utilisation potentielle en tant que donneurs d'anencéphales, nés sans le cerveau antérieur et le gros cerveau, mais dotés d'un tronc cérébral fonctionnel rudimentaire. Le cours naturel des événements est que la moitié des fœtus meurent in utero et qu'environ 95% des anencéphales nés vivants meurent généralement dans les 7 jours. En 1995, le Conseil de l’éthique et de la justice de l’Association médicale américaine a soutenu l’utilisation de bébés anencéphales vivants en tant que donneurs d’organes, bien que cette position soit contraire à l’application légale et éthique de la «règle du donneur décédé». Il a fait valoir que les anencéphales nouveau-nés sont nettement différents des personnes qui vivent dans un état végétatif persistant, des nourrissons souffrant de lésions neurologiques graves et des personnes âgées atteintes de démence sévère, car ils ne sont jamais conscients et n'ont aucune chance de l'être.. Cependant, en 1996, il a suspendu son opinion en raison d'inquiétudes concernant certains diagnostics d'anencéphalie et de prise de conscience de la conscience chez ces nouveau-nés. En 1961, une greffe de rein d'un donneur anencéphale nouveau-né a été réalisée pour la première fois, suivie de quelques tentatives de transplantation cardiaque. Cependant, les pays occidentaux, à l’exception de l’Allemagne, estiment que le nourrisson anencéphale est légalement en vie tant que le tronc cérébral fonctionne.

Les structures du système nerveux central importantes pour la détermination de la mort cérébrale n'incluent pas la moelle épinière. Des études histologiques ont montré que la moelle épinière est la partie la mieux préservée du système nerveux central en cas de mort cérébrale, et les résultats obtenus vont de l'histologie tout à fait normale à l'œdème, la perte neuronale, la neurolyse et rarement une crise cardiaque.

Les patients avec un cerveau décédé montrent des mouvements spontanés et réflexes. Des mouvements corporels spontanés peuvent être observés lors du test apnoétique, lorsque le corps se prépare à être transporté, lors d'une incision cutanée destinée à prélever des organes, ou de manière synchrone avec une respiration réalisée par une ventilation mécanique. Dans 5 cas sur 60 de mort cérébrale après l'arrêt définitif du ventilateur ou lors de tests apnoétiques, Ropper a signalé d'étranges mouvements apparemment ciblés des membres supérieurs, appelés symptôme de Lazarus, dans lesquels les bras situés sur les côtés des patients se pliaient rapidement vers la poitrine, les épaules étaient réduites. et, chez certains patients, les mains croisées ou ont été amenées juste en dessous du menton. Saposnik et appelez. ont rapporté que 15 (39%) des 38 patients répondant aux critères de la mort cérébrale avaient effectué des mouvements spontanés ou réflexes; les mouvements les plus fréquents étaient les contractions des doigts; on notait une flexion ondulée des jambes, une triple réaction en flexion, un symptôme de Lazarus, un réflexe de pronation-extension et un myokimia facial. Le personnel médical doit se rappeler que le patient peut se déplacer en réponse à une stimulation et qu'une myoplégie complète est nécessaire pour les procédures chirurgicales en présence de mort cérébrale.

Discussions concernant les enfants

Le cerveau des enfants est un organe en développement et on pense que le développement anatomique du système nerveux se poursuit jusqu'à l'âge de deux ans ou après la première décennie de la vie. Au cours de cette période, la vulnérabilité aux dommages et les réactions à l’automutilation ont également évolué. De plus, la présence de fontanelles ouvertes et de coutures ouvertes chez les jeunes enfants fait du crâne une cavité tendue. La pression intracrânienne ne doit pas dépasser la pression artérielle moyenne et le débit sanguin cérébral se poursuit. Il est généralement admis que le cerveau des enfants est plus résistant aux dommages de la mort, même si ce problème est controversé et manque de documentation clinique convaincante.

La nécessité de simplifier la décision concernant la fin de la vie et le prélèvement d'organes chez les nourrissons et les enfants s'est accrue. En 1987, le groupe de travail chargé de déterminer la mort cérébrale chez les enfants a appuyé la «Loi sur la définition de la mort» et proposé des «Recommandations pour déterminer la mort cérébrale chez les enfants». Les différences par rapport aux critères applicables aux adultes sont trois périodes d'observation distinctes et plus longues, en fonction de l'enfance, et de la nécessité de deux EEG de confirmation ou d'un EEG avec angiographie de confirmation par radionucléides. Il est généralement admis que, outre les nouveau-nés très prématurés et prématurés, ces critères de mort cérébrale peuvent être appliqués aux nouveau-nés nés à terme, aux bébés de plus de 7 jours, aux enfants et aux adultes si la période d'observation est prolongée pour les jeunes enfants. Cependant, plusieurs rapports se sont élevés contre cette idée. Par exemple, certains chercheurs ont recommandé pour le test apnoétique chez les nourrissons et les enfants la nécessité de réaliser PaSO₂ supérieure à 12,0 kPa, car le seuil de dioxyde de carbone nécessaire pour déterminer l'apnée chez les enfants est parfois plus élevé que chez les adultes.

Ashwal et Sema-Fonseca ont souligné que la mort cérébrale pouvait être diagnostiquée chez les nouveau-nés (même âgés de moins de 7 jours) si la période d'observation confirmant le diagnostic était étendue à 48 heures; mais si l'EEG était isoélectrique ou si l'étude du débit sanguin cérébral ne montrait aucun débit sanguin, la période d'observation pourrait être réduite à 24 heures, ce qui suggérerait que le même délai soit applicable aux bébés prématurés. Cependant, le groupe de travail spécial a exclu les nourrissons de moins de 7 jours de ses recommandations. Le diagnostic de mort cérébrale chez le nouveau-né suscite certaines inquiétudes.

Il a été rapporté que le prématuré, qui avait une hémorragie intraventriculaire à 2 jours de vie, ne présentait aucun réflexe du tronc cérébral, aucune apnée ni aucune atonicité, mais ne souffrait jamais d'un cerveau mort, et que 15 nouveau-nés sur 20 porteurs d'un EEG isoélectrique avaient été conservés fonction clinique partielle du cerveau. Depuis que ces recommandations ont été émises, de grandes variations dans la pratique ou des violations de ces recommandations ont été rapportées. Mejia et appelle. ont étudié la variabilité dans la pratique consistant à déterminer la mort cérébrale et l'ablation d'organes dans les unités de soins intensifs pédiatriques. Même si chez les enfants, le test d'apnée était considéré comme le critère le plus important de la mort cérébrale, mais il n'a pas été réalisé chez 23 des 93 patients ayant un cerveau décédé, et les méthodes de test de l'apnée n'étaient pas compatibles avec les «Recommandations pour déterminer la mort cérébrale chez l'enfant». (22%). Quatre patients sur 30 âgés de moins d'un an n'ont pas eu de test de confirmation. Ils ont conclu que la diversité dans la détermination de la mort cérébrale pouvait refléter des différences de documentation, un manque de connaissance des recommandations ou un désaccord avec les lignes directrices.

Théorie du cerveau en tant qu'intégrateur central

Le concept selon lequel la mort cérébrale est équivalente à la mort d'une personne repose principalement sur la théorie du «cerveau en tant qu'intégrateur central de l'organisme». Lorsque le cerveau meurt, le corps n'est plus un organisme intégré, mais un ensemble d'organes simple et en décomposition rapide qui a perdu pour toujours la capacité de fonctionner comme un tout coordonné. Auparavant, on pensait que, chez les patients atteints de mort cérébrale, un arrêt cardiaque survenait inévitablement dans un court laps de temps (généralement une ou deux semaines), quelle que soit l'intensité du soutien de la vie.

Cependant, il a été reconnu que tous les patients avec un cerveau mort ne se transformaient pas forcément en choc cardiovasculaire et que certains d’entre eux présentaient un niveau d’intégrité corporelle adéquat au cours de semaines ou de mois (plus de 14 ans dans un cas) s’ils recevaient un soutien vital adéquat.. En outre, les patients dont le cerveau est décédé peuvent absorber les nutriments, éliminer les produits métaboliques, combattre les infections, guérir les blessures, mener une grossesse, etc. sans contrôle du cerveau. Zapperetti et appelez. Il est avancé que la théorie de «l'intégrateur central» est davantage basée sur ce que nous pensons, par définition, qu'il devrait arriver aux patients avec un cerveau décédé que sur ce qui peut être observé cliniquement.

Variabilité dans les politiques et les pratiques pour déterminer la mort cérébrale

Bien que le concept de mort cérébrale, qui définit la mort d’une personne, soit largement accepté, les politiques et les pratiques en matière de détermination de la mort cérébrale varient considérablement entre les pays et même au sein d’un même pays, c’est-à-dire. entre les états et les hôpitaux. Wijdicks a indiqué que sur les 80 pays étudiés, des normes juridiques pour la transplantation d'organes étaient présentes dans 55 pays (69%) et que des recommandations pratiques sur la mort cérébrale chez l'adulte étaient en vigueur dans 70 pays (88%). Toutes les recommandations indiquaient clairement l'exclusion des facteurs d'interférence, du coma irréversible, du manque de réponse motrice et du manque de réflexes du tronc cérébral, mais il existait des différences significatives dans la méthode de test d'apnée, dans la période d'observation, dans la quantité et la compétence requise des médecins suivants et dans la nécessité de tests de confirmation. De plus, étant donné que les activités de mort cérébrale aux États-Unis et au Canada sont principalement déterminées par chaque hôpital, des différences importantes ont été constatées entre les politiques hospitalières et les recommandations en matière de mort cérébrale. Wijdicks et d'autres chercheurs ont souligné la nécessité de normaliser la définition neurologique de la mort cérébrale. Une grande variété de pratiques en pédiatrie et pour la détermination des critères de mort du tronc cérébral au Royaume-Uni ont également été rapportées, malgré l’existence de directives claires pour la réalisation du test.

Tests de confirmation de la mort cérébrale

Les tests qui confirment la perte d'activité bioélectrique du cerveau ou l'arrêt de la circulation cérébrale ne sont pas toujours nécessaires pour les adultes, mais sont strictement recommandés pour les enfants, en particulier ceux âgés de moins d'un an. Dans certains pays d'Europe, d'Amérique centrale, d'Amérique du Sud et d'Asie, des tests de confirmation sont requis par la loi. Aux États-Unis, le choix des tests est à la discrétion du médecin. Young et ses partenaires ont proposé des critères pour les tests auxiliaires de soutien idéaux:

Il ne devrait y avoir aucun cas de «faux positif»; c'est-à-dire lorsque le test confirme la "mort cérébrale", il ne devrait pas y avoir de rétablissement ou un potentiel de rétablissement.

Le test doit être suffisant pour établir si la mort cérébrale est présente ou absente.

Le test doit être immunisé contre les "facteurs d'erreur", tels que les effets de médicaments ou de troubles métaboliques.

L'essai doit être normalisé sur le plan de la technologie, de la méthode et de la classification des résultats.

Le test doit être abordable, sûr et facilement applicable. Les tests ne doivent pas être limités à quelques centres de recherche; idéalement, elle peut être appliquée dans n'importe quelle unité de soins intensifs et la méthode doit être fiable et facile à maîtriser.

Dans tous les cas, des tests de confirmation doivent être utilisés avec une évaluation clinique appropriée.

Enregistrement électroencéphalographique

L'EEG est le test neurophysiologique le plus largement disponible et est utilisé dans de nombreux pays et institutions en tant que test de confirmation de la mort cérébrale (mort du "cerveau entier"). La perte d'activité bioélectrique du cerveau, comme le montre l'EEG (c'est-à-dire l'EEG isoélectrique), est un test de confirmation fiable de la mort cérébrale. Cependant, certains problèmes doivent être résolus. Un EEG isoélectrique peut être détecté après une intoxication médicamenteuse (faux positif), par exemple en cas d'intoxication par des barbituriques, et inversement, une activité électrique résiduelle peut persister après la mort du tronc cérébral ou même chez certains patients répondant aux critères cliniques de la mort cérébrale (faux négatif).

L'absence d'activité EEG, ou silence EEG, est définie comme l'absence d'activité électroencéphalographique supérieure à 2 µV / mm, lorsque l'enregistrement est effectué par des électrodes cutanées situées à une distance de 10 cm ou plus et avec des résistances interélectrodes inférieures à 10 000 ohms mais supérieures à 100 ohms.

Potentiels évoqués

Les potentiels évoqués auditifs à tige courte du tronc cérébral (ASR) et les potentiels évoqués somatosensoriels du nerf médian (SSVP) sont utilisés pour diagnostiquer la mort cérébrale. Contrairement aux signaux EEG, les préparations sédatives et les anesthésiques ont un effet minimal sur les premiers composants de l'AAC et de la SSEP. Cependant, les médicaments et les troubles métaboliques affectent les composants moyen et tardif de l'AAC et du SSEP. KSVP - les signaux générés dans les nerfs acoustiques et le tronc cérébral après un stimulus acoustique. Les ASCR consistent en 5 ondes identifiables générées à partir de structures spécifiques du tronc cérébral le long des voies auditives:

la vague I représente le potentiel d'action du huitième nerf;

Vague II - le huitième noyau nerveux et le noyau cochléaire;

Vague III - le pont inférieur, y compris l’olive supérieure;

les vagues IV et V sont le pont supérieur et le mésencéphale, en haut le long de la double collerette inférieure.

Les troubles du tronc cérébral peuvent être détectés avec une ASCR. L'absence des vagues III à V ou II à V, ou de KSVP non reproductible des deux côtés est considérée comme une mort cérébrale, bien que la vague I subsiste parfois. Une surdité préexistante ou des dommages graves au système auditif périphérique peuvent conduire à un résultat faussement positif.

Après stimulation électrique du nerf périphérique, des ondes nerveuses sont générées à partir de structures nerveuses le long de voies somato-sensorielles afférentes: le plexus brachial, la colonne vertébrale cervicale supérieure, le noyau dorsal du pilier, les noyaux ventro-postérieurs du thalamus et le cortex sensoriel. «Paramètres pratiques pour déterminer la mort du cerveau chez les adultes», publié dans Neurology, recommandait l'absence bilatérale de réactions N20-P22 lors de la stimulation du nerf médian lors d'un test de confirmation en laboratoire. Facco et appeler a rapporté que l'absence de composants supplémentaires N13, qui représente l'activité postsynaptique dans la substance grise centrale de la moelle épinière cervicale, ou la dissociation N13 / P13, était fiable pour confirmer la mort cérébrale. Ces chercheurs ont également recommandé l'utilisation conjointe de l'AAC et du SSEP pour déterminer la mort cérébrale. Sonoo a considéré la perte de potentiel en N18, supposément générée dans le noyau en forme de coin de la médullaire oblongée, comme une indication fiable du diagnostic de mort cérébrale.