AVC

Manipulation ventriculo-péritonéale en tant que traitement de l'hydrocéphalie

Cette maladie est une spécialité: Neurochirurgie

1. Qu'est-ce que le shunt ventriculo-péritonéal?

La dérivation ventriculo-péritonéale est une opération chirurgicale permettant de traiter avec succès l'hydrocéphalie.

L'hydrocéphalie, connue sous le nom d'hydropisie du cerveau, est une maladie grave dont l'essence enfreint l'écoulement systématique du liquide céphalo-rachidien (liquide céphalo-rachidien), ce qui entraîne une augmentation du volume ventriculaire du cerveau.

2. Méthodes de base d'opérations

La dérivation ventriculo-péritonéale est pratiquée depuis plus de cinquante ans et constitue la principale méthode standard pour se débarrasser de pratiquement toutes les formes d'hydrocéphalie. L’essence de cette opération est qu’avec l’aide d’un système spécial de tubes équipés d’une valve, le surplus de LCR puisse pénétrer dans les cavités naturelles du corps. En fonction de la cavité sélectionnée à cet effet, ces types de manœuvre peuvent être distingués:

  • ventriculo-péritonéal (le liquide céphalo-rachidien pénètre dans la cavité abdominale);
  • ventriculo-auriculaire (le liquide céphalo-rachidien est rétracté dans l'oreillette droite);
  • ventriculo-pleural (le liquide céphalo-rachidien pénètre dans la cavité pleurale).

Aujourd'hui, la méthode de traitement de l'hydrocéphalie la plus courante est la méthode de dérivation ventriculo-péritonéale. Pour effectuer une telle opération, le chirurgien a la possibilité de choisir parmi 200 types de systèmes de shunt existants.

Comme mentionné précédemment, l'objectif principal du shunt ventriculo-péritonéal est la formation d'une voie artificielle pour la sortie de l'excès de liquide spinal du système ventriculaire du cerveau vers la cavité abdominale. Dans certains cas, le médecin peut décider d’effectuer une intervention chirurgicale de manière laparoscopique peu invasive, c’est-à-dire sans recourir à de larges incisions de la paroi abdominale antérieure - cela aide à réduire le risque de blessure des organes internes situés dans la cavité abdominale et à raccourcir la période de rééducation du patient.

3. Types de systèmes de shunt

Nous avons déjà mentionné le fait que la médecine moderne dispose de tout un arsenal de systèmes de dérivation différents - il en existe plus de 200 types. Tous les modèles à shunt équipés de vannes peuvent être divisés en trois types en fonction de leur débit ou, en d'autres termes, du niveau de pression du LCR.

Les systèmes shunt avec des valves d'une pression donnée présentent une certaine complexité pour le chirurgien, car une erreur dans la sélection des paramètres du système shunt peut entraîner un drainage excessif et insuffisant de la liqueur.

Ce problème peut être résolu par des systèmes de dérivation apparus il n'y a pas si longtemps et équipés de vannes programmables. La complexité de l'installation d'un tel système n'est pratiquement pas différente d'une opération similaire, au cours de laquelle un système avec une vanne d'une pression donnée est installé. Le «zeste» de la valve programmable est d’être équipé d’un dispositif anti-siphon, conçu pour la possibilité de contrôler à distance le niveau de drainage et la pression intracrânienne du patient.

Shunts de diverses localisations. 1. shunt ventriculo-péritonéal (HPS):

1. shunt ventriculo-péritonéal (HPS):

A. shunt le plus couramment utilisé à l'heure actuelle

B. Le cathéter proximal est généralement installé dans le ventricule latéral.

2. shunt ventriculaire-auriculaire (EVA) («shunt vasculaire»):

A. relie les ventricules du cerveau par la veine jugulaire à la veine cave supérieure; s'appelle ventriculo-auriculaire, puisque l'extrémité du cathéter est située à partir de la région de l'oreillette droite

B. est la méthode de choix en cas d'anomalie de la cavité abdominale (interventions chirurgicales extensives, péritonite, obésité importante, chez les prématurés ayant une entérocolite nécrotique, plus tard, il peut y avoir des problèmes de HSP, etc.)

C. Une longueur de système plus courte entraîne une perte de charge distale et un effet de siphon plus faibles qu'avec le HSV

3. Shunt Torkildsen:

A. pontage ventriculaire dans l'espace cisternal

B. rarement utilisé

C. n’est efficace que lorsqu’il a acquis un FVC occlusal, car les patients atteints de CPG congénitale ne développent souvent pas de voies de circulation normales du liquide sous-arachnoïdien

4. mixte: diverses localisations de l'extrémité distale du système utilisé précédemment. Utilisé s'il y a de graves problèmes avec la mise en place traditionnelle du shunt (par exemple, une péritonite dans HPS, SED sur VOTRE):

A. cavité pleurale (shunt ventrico-pleural): n’est peut-être pas l’option principale, mais c’est une alternative vitale si la cavité abdominale 33 ne peut pas être utilisée; par la suite, en raison de la menace d'un hydrothorax cliniquement significatif, l'extrémité distale du système doit se déplacer. Il est recommandé uniquement aux patients de plus de 7 ans.

B. vésicule biliaire

C. uretère et vessie: troubles électrolytiques dus à une perte d’urine

5. Shunt lombo-péritonéal (LPS):

· Uniquement avec des FPC en communication: principalement avec des pseudo-tumeurs cérébrales ou une fistule de l'alcool 34; utile dans les situations où les ventricules sont petits

· À l'âge de> 2 ans, le placement percutané avec l'aiguille de Touhi est préférable

6. shunt kystique ou sous-dural: entre la cavité d'un kyste arachnoïdien ou d'un hydroma sous-dural et, généralement, dans la cavité abdominale

Inconvénients/ complications de divers shunts

1. peut être observé dans tout type:

A. blocage: la cause la plus courante de dysfonctionnement du shunt

o proximal: cathéter ventriculaire (endroit le plus fréquent)

o distal: fréquence 12-34% 35. Se produit avec un cathéter péritonéal pour HPS (voir ci-dessous), avec un cathéter artériel pour VOTRE

B. déconnexion à la jonction ou rupture n'importe où

D. érosion du système à travers la peau, généralement uniquement chez les patients affaiblis (en particulier chez les prématurés à tête élargie et à peau amincie provenant de SCF chronique, situés sur un côté de la tête en raison d’un crâne élargi). Peut aussi être une indication d'une allergie au silicone (voir ci-dessous)

E. convient (seulement dans les shunts ventriculaires): dans la première année après la mise en place du shunt, le risque de crises convulsives est d'environ 5,5%, puis diminue après 3 ans à environ 1,1% 36 (NB: cela ne signifie pas que toutes les crises ont été causées par des shunts). Le risque de convulsions peut être plus élevé avec les cathéters frontaux qu'avec les cathéters pariéto-occipitaux

F. est le conducteur des tumeurs extraneurales pour certaines tumeurs (p. Ex. Le médulloblastome); le risque semble être faible 37

G. Silicone Allergy 38: Rare (si tant est qu'il existe). Peut ressembler à une infection de type shunt avec atteinte à l’intégrité de la peau et formation de granules de champignons. Le LCR est d'abord stérile, mais peut être infecté plus tard. Peut nécessiter la personnalisation d'un système spécial ne contenant pas de silicone (par exemple, en polyuréthane)

2. HPS:

A. Les hernies inguinales sont observées dans 17% des cas (des shunts sont souvent installés à un moment où le processus vaginal n'est pas encore fermé) 39

B. Nécessité d’allonger le cathéter au fur et à mesure de sa croissance: il est possible d’éviter un long cathéter (voir p. 616).

C. blocage du cathéter péritonéal:

o peut être plus fréquent s'il y a des trous fendus ("valves à fentes") à l'extrémité du cathéter à la suite d'une occlusion avec un omentum ou des morceaux de détritus du système

o kyste péritonéal (ou pseudokyste) 40: son apparition est généralement associée à une infection, mais elle peut aussi résulter d'une réaction au talc provoquée par des gants chirurgicaux. Dans de rares cas, il peut être nécessaire de différencier l'accumulation de LCR de l'urine chez les patients présentant un relâchement de la vessie débordée (par exemple, une vessie neurogène). Le liquide peut être aspiré à travers la peau et analysé pour détecter l'urée et la créatinine (elles ne doivent pas être présentes dans le LCR).

o adhérences péritonéales prononcées: réduire la surface d’absorption du LCR

o extrémité décalée du cathéter

· Pendant la chirurgie: par exemple dans les fibres pré-péritonéales

· Lorsque le tube se développe, il peut sortir de l'abdomen

E. péritonite à la suite d'une infection shunt

F. migration de l'extrémité du cathéter

o perforation des organes internes 42: on observe plus souvent l’estomac 43, la vessie, etc. lorsqu’on utilise de vieux tubes à paroi renforcée par une spirale (Raimondi)

o à travers l'ouverture 44

G. obstruction de l'intestin (par opposition à la perforation): rarement

Ascite H. liqueur

I. volvulus 46

J. Strangulation de l'intestin: survient seulement lorsqu'une extrémité abdominale du cathéter se casse en essayant de tirer le système par une incision sur la tête (dans ce cas, une laparotomie exploratoire immédiate est recommandée) 46

K. shunt excessif: plus probable qu'avec VOTRE. Certains auteurs recommandent LPS pour communiquer le GTF (voir p. 188)

3. VOTRE:

R. Au fur et à mesure que l'enfant grandit, le système nécessite des allongements répétés.

B. risque plus élevé d'infection et de septicémie

C. en cas de dysfonctionnement de la valve (rarement observé), une injection de sang rétrograde dans les ventricules est possible

D. embolies de shunt

E. Complications vasculaires: perforation, thromboembolie, microembolie pulmonaire pouvant provoquer une hypertension pulmonaire 47 (fréquence 0,3%)

4. LPS:

A. Si possible, ne pas utiliser chez l'enfant en pleine croissance, sauf s'il est possible d'installer un cathéter dans le ventricule (par exemple, des ventricules collapsés), pour les raisons suivantes:

o chez les enfants, la laminectomie provoque une scoliose dans 14% des cas 48

o il existe un risque d'envahissement progressif des amygdales cérébrales (malformation de Chiari I) 49 dans 70% des cas 50,51

B. Il est plus difficile de contrôler l'excès de dérivation lorsqu'il se produit (une vanne spéciale horizontal-vertical augmente la résistance en position verticale, voir ci-dessous)

C. Accès difficile à l'extrémité proximale pour une révision ou une évaluation de la perméabilité (voir Évaluation PF, p. 617)

D. Flux de LCR autour du cathéter

E. irritation de la colonne lombaire (radiculopathie)

F. difficile à réguler la pression

G. Dysfonctionnements bilatéraux des 6ème et 7ème FSM à la suite d'une dérive excessive

H. incidence élevée d'arachnoïdite et d'adhésions

Date d'ajout: 2015-09-18 | Vues: 997 | Violation du droit d'auteur

Shunt ventriculopéritonéal

Hydrocéphalie - une maladie redoutable, accompagnée d'une augmentation du système ventriculaire du cerveau, provoquée par une violation de l'écoulement normal du liquide céphalo-rachidien (LCR) ou par un déséquilibre dans son processus de formation et de résorption.

Actuellement, plusieurs types d'opérations de transfert d'alcool sont utilisés, en fonction du type d'hydrocéphalie. La méthode de traitement la plus courante et généralement acceptée est la technique de dérivation ventriculopéritonéale (VHS), qui vise à créer une voie supplémentaire de contournement pour la sortie du liquide céphalo-rachidien du système ventriculaire du cerveau. À cette fin, plus de 200 variétés de systèmes de shunt connus actuellement peuvent être utilisées.

Quelles que soient les nuances techniques de l'opération, le résultat final de la SPH est la création d'un écoulement artificiel de LCR à partir des ventricules dilatés dans la cavité abdominale. Dans certains cas, il est possible d’utiliser des techniques laparoscopiques afin de réduire les risques de lésions des organes abdominaux en cas d’adhérences après des opérations abdominales antérieures.

Quels que soient les modèles, tous les systèmes de dérivation de vanne sont divisés en trois types principaux, en fonction du niveau de pression de la liqueur ou, en d’autres termes, du «débit». Le choix de la pression optimale pour un patient particulier est toujours la pierre angulaire de la réalisation de l’effet thérapeutique recherché, car une mauvaise sélection du système peut entraîner un drainage insuffisant ou, au contraire, excessif du liquide céphalorachidien.

L’apparition de systèmes de shunt modernes à vannes programmables a beaucoup aidé à résoudre ce problème. Techniquement, cette opération ne diffère pas significativement du shunt ventriculopéritonéal standard. Le secret réside dans un dispositif spécial anti-siphon dans la valve de dérivation avec la possibilité de contrôler à distance le degré de drainage et, par conséquent, la pression intracrânienne du patient.

Pendant son séjour à l'hôpital, le médecin de départ procède à la sélection initiale du niveau de pression requis. Cependant, afin d'obtenir un effet thérapeutique optimal, plusieurs visites répétées chez le médecin peuvent être nécessaires afin de corriger et de sélectionner le «débit» nécessaire. Ce facteur est limitant pour les patients non-résidents vivant à une grande distance de la clinique.

Cette opération est réalisée dans le traitement de l'hydrocéphalie.

Autres opérations

Également dans le traitement des opérations d'hydrocéphalie sont effectuées:

Shunt ventriculo-péritonéal

1. Préparation préopératoire pour l'hydrocéphalie. Avant l'opération, il est montré aux patients de procéder à une échographie des organes abdominaux afin de planifier l'installation de l'extrémité distale du système de dérivation.

Une préparation préopératoire spéciale n'est pas requise.

2. Anesthésie. Anesthésie endotrachéale combinée avec relaxation musculaire suffisante.

3. La position du patient sur la table d'opération. Sur le dos, la tête tournée de 30 ° dans le sens opposé à celui de l’intervention.

4. Etapes de la dérivation ventriculopéritonéale de l'hydrocéphalie.
4. 1. Ponction et drainage de la corne antérieure du ventricule latéral. Faire une incision linéaire du cuir chevelu dans la projection de la pointe de Kocher (2 cm en avant de la suture coronaire et 2 cm en dehors de la suture sagittale). Après la squelettisation de l'os, impose un trou de broyage. La dure-mère est ouverte avec une incision en pointillés après la coagulation. Le cathéter ventriculaire sur le mandrin produit une ponction de la corne antérieure du ventricule latéral. La trajectoire de la ponction doit être perpendiculaire à la ligne conditionnelle reliant les passages auditifs externes. La profondeur d'insertion du cathéter est de 5 cm.Après avoir reçu le LCR, le cathéter est fixé dans le trou de coupe du périoste.

4. 2. Installez le système de dérivation de la vanne. Dans la région de l'oreille, du côté de la ponction ventriculaire, dans la projection du méat auditif externe, une incision arquée est pratiquée sur une longueur d'environ 3 cm. L'os sous-jacent est squelettique. L'extrémité distale du cathéter ventriculaire est dirigée vers la zone de l'incision de l'oreille sous la peau à l'aide d'un stylet provenant de la zone du trou de la fraise. Ce dernier est connecté à la valve du système shunt, qui est placée sur l'os lors de la projection du conduit auditif externe.

4. 3. Tenir le cathéter cardiopéritonéal dans la cavité abdominale. Deux incisions cutanées supplémentaires allant jusqu'à 1 cm de longueur sont pratiquées dans la région supraclaviculaire du côté de la ponction ventriculaire et dans la projection du processus xiphoïde. Sous la peau, à l’aide du stylet, passez le cathéter péritonéal du lieu d’installation de la valve (région de l’oreille) à la paroi abdominale antérieure. L'extrémité proximale du cathéter est connectée à l'extrémité distale de la valve du système shunt. Pomper la valve et vérifier le fonctionnement du système - le LCR doit provenir de l'extrémité distale du cathéter péritonéal.
4. 4. Immersion d'un cathéter péritonéal dans la cavité abdominale.

Un insufflateur d’oxyde nitreux est inséré dans la cavité abdominale à la suite d’une ponction paraumbilicale. Un pneumopéritoine est créé. D'une ponction dans la région iliaque droite, sous le contrôle du laparoscope endovidéo, une longue pince est insérée dans la cavité abdominale. Par une perforation à la base du processus xiphoïde, une extrémité distale du cathéter péritonéal est insérée le long du guide. Ce dernier est capturé avec un clip et placé sur la surface diaphragmatique du lobe droit du foie. Vérifiez le fonctionnement du shunt en pompant la pompe à valve. Outils enlevés. Hémostase Couchez bien la fermeture de la plaie.

La modification de la dérivation ventriculopéritonéale est une dérivation ventriculoatriale. Les étapes de la ponction ventriculaire et de l’installation de la valve avec cette méthode d’implantation sont identiques à celles du SHP. Une opération de cette opération consiste à réaliser un cathéter cardio-péritonéal sur la face antérieure du cou, où la veine faciale est préparée (branche de la veine jugulaire externe). Une fois la veine excrétée, celle-ci est ouverte par une incision en point à travers laquelle l'extrémité distale du système de dérivation est immergée dans l'appendice auriculaire droit sous contrôle des rayons X.

Pontage ventriculaire

Pour l'insertion d'un cathéter ventriculaire dans la plupart des cas est utilisé trou de cou. Certains auteurs préfèrent un trou de forage frontal (au point de Kocher), citant la faible fréquence de blocage du cathéter dans le plexus choroïde (discutable). L'utilisation de cathéters à pétales (spécialement conçus pour empêcher le plexus choroïdien de s'approcher des orifices du cathéter) était décevante car la fréquence des occlusions du plexus choroïdien était encore plus élevée et, en outre, ces cathéters peuvent être fixés si fermement qu'ils ne peuvent pas être retirés sans risque significatif de saignement).

Pour que le système ne soit pas situé directement sous la ligne d'incision cutanée, une incision en forme de «J» inversé est utilisée (avec cela, il existe un risque de divergence des bords de la peau et une barrière supplémentaire est créée pour que l'infection pénètre dans le système voisin). Lorsqu’un shunt est installé, le CSF doit être envoyé pour ensemencement, car environ 3% des cas sont déjà infectés.

S'il est nécessaire d'utiliser un adaptateur près de la clavicule, le risque de déconnexion du système est plus élevé lorsqu'il est placé sous la clavicule.

Chez les jeunes enfants, la partie intrapéritonéale du cathéter, en tenant compte de leur croissance ultérieure, doit mesurer au moins 30 cm (avec une longueur totale de 120 cm pour le péritoine, une fréquence plus faible de révisions liées à la croissance des enfants a été observée, sans augmentation significative de la fréquence des autres complications). L'entrée du cathéter dans la cavité abdominale est marquée avec un clip en argent afin que la partie restante du cathéter puisse être évaluée lors de tirs ultérieurs (plus important pour les enfants en croissance).

Les coupures distales dans le cathéter distal peuvent contribuer au risque d'obstruction distale et il est probable que cette partie du cathéter devrait être coupée. N'utilisez pas de cathéters avec un fil interne, car cela est associé à une augmentation significative du risque de perforation des organes internes. Ces cathéters ont été proposés pour éviter les plis, mais cela ne pose pas de problème pour les shunts modernes.

Une option possible est une incision verticale latérale vers et au dessus du nombril. Les couches suivantes doivent être définies afin de ne pas confondre les tissus adipeux pré-péritonéaux avec le génome et par erreur de ne pas placer l'extrémité du shunt dans l'espace pré-péritonéal:

1. tissu adipeux sous-cutané

2. face avant du rectus fascia

3. Fibres du muscle grand droit de l'abdomen: elles doivent être divisées verticalement.

4. Fascia postérieur du muscle grand droit de l'abdomen

5. fibre pré-péritonéale (dans certains cas, elle peut être très développée, mais dans la plupart des cas, elle est presque absente)

6. péritoine (généralement étroitement soudé à l'arrière du fascia fascia)

Shunt ventriculo-péritonéal, rendez-vous postopératoires (pour adultes)

1. position horizontale dans le lit (pour éviter les shunts excessifs et les SDH possibles)

2. si le cathéter distal est neuf ou si une révision a été réalisée, le patient ne doit pas être nourri tant que le bruit intestinal n'aura pas été restauré (généralement au moins 24 heures en raison du risque d'obstruction intestinale après manipulation du péritoine).

3. radiographie de l'ensemble du shunt (images du crâne en projection frontale et latérale, du thorax et de l'abdomen), afin de pouvoir comparer à l'avenir (certains chirurgiens produisent ces images directement après l'opération, car dans certains cas, une révision du shunt peut être nécessaire immédiatement, par exemple lorsqu'un cathéter ventriculaire est inséré dans le cornet temporal)

Installation de shunt ventriculo-auriculaire

Pour détecter une veine faciale commune (OLV), une incision oblique est pratiquée sur le cou le long du bord antérieur du muscle claquant au niveau de l'angle de la mandibule ou juste au-dessous de celui-ci (le OLV peut être situé à environ 2 cm au-dessous de ce point). Couper le muscle cervical sous-cutané, OLV trouver à la place de son entrée dans la veine jugulaire interne (VJV) au niveau de l'os hyoïde. Un cathéter auriculaire est inséré dans l’OLV et y est fixé à l’aide d’une ligature fiable au site de l’entrée dans le VNV. Si le OLV ne convient pas au cathétérisme, le cathéter est inséré directement dans le VNV. Pour ce faire, commencez par coudre un sac à main sur son mur, puis ouvrez-le et introduisez un cathéter.

Utilisé chez les adultes (peut être utilisé chez les enfants). Ponction du VNV au bord antérieur du muscle sternum avec introduction d’un cathéter le long du fil guide selon la méthode de Seldinger. La position du guide est contrôlée par fluoroscopie. Ensuite, l’introducteur présente le français n ° 13 et le dilatateur le long du guide, plie le conducteur en aval de la peau et le retire (chez les enfants, vous pouvez utiliser le présentateur n ° 7 français avec lombo-péritonéal un cathéter avec un diamètre externe de 1,5 mm comme cathéter atrial distal). Le cathéter auriculaire est coupé en fonction de la partie incurvée du guide et inséré à travers l'introducteur. Une fois encore, la position de l'extrémité distale du cathéter doit être vérifiée (par exemple, en insérant HF lors d'une fluoroscopie). Ensuite, une petite incision cutanée est faite au site de ponction afin que le cathéter puisse être tenu.

La position de la pointe distale

La position idéale est l'extrémité distale du cathéter dans la veine cave supérieure (VCS) près de l'oreillette droite. Grâce au flux sanguin turbulent, le risque de formation de caillots sanguins est réduit ici. La pointe du cathéter peut passer dans l'oreillette droite, mais pas plus loin que la valve tricuspide. Un certain nombre de méthodes ont été proposées pour contrôler la position optimale de la pointe du cathéter:

1. Définition d'un bout de cathéter sur et / autour de RGC au niveau de T6-8 chez l'adulte. Chez un enfant en croissance, le bout initial du cathéter est fixé à ≈ T10. Avec cette méthode, des erreurs possibles associées aux rayons X obliques

2. déterminer la position de la pointe du cathéter comme décrit ci-dessus, puis sous contrôle de la fluoroscopie injecté CV contenant de l'iode pour clarifier sa position dans le SVC

3. Remplissez le cathéter avec du PR ou du NaCl 3% p-ra et utilisez-le comme électrode pour l'ECG. Lorsque le cathéter pénètre dans l'oreillette, l'onde P de bas en haut devient biphasique. En s'approchant de la valvule tricuspide, il se produit une forte déviation vers le haut. Certains auteurs recommandent d’avancer le cathéter jusqu’à ce que l’onde P atteigne la valeur maximale, puis de le retirer de 1 à 2 cm.

4. Remplissez le cathéter avec un PN hépariné et mesurez la pression au fur et à mesure de son évolution. La pointe du cathéter doit être directement proche du point où la courbe caractéristique des fluctuations de pression auriculaire est enregistrée.

5. utilisation et / ou échocardiographie

Chez un enfant en croissance, la position du shunt est contrôlée par des radiographies annuelles. Si la pointe du cathéter est supérieure à T4, le cathéter doit être allongé ou le shunt transféré vers le cathéter ventriculo-péritonéal.

Installation du shunt ventriculo-pleural

Faire une incision horizontale d'une longueur de 3 cm immédiatement en dessous de la glande mammaire dans la ligne mi-claviculaire. Couper à travers la fibre, fascia profond, muscle pectoral. Les muscles intercostaux externe et interne sont disséqués le long du bord supérieur de la partie inférieure des 2 côtes exposées. L’installation d’un écarteur intercostal autonome facilite l’accès. La plèvre pariétale est exposée, sous laquelle on voit la plèvre viscérale bouger en respirant. La plèvre n’est ouverte que lorsque le cathéter en S / C est placé directement dans la plaie. L'anesthésiologiste doit retenir le souffle du patient, puis ouvrir la plèvre et, une fois le poumon affaibli, introduire un cathéter de 20 à 40 cm de long dans la cavité pleurale. Si le trou dans la plèvre s'insère mal dans le cathéter, une suture résorbable doit être appliquée 4-0. La suture est resserrée une fois que l'anesthésiste a géré la manœuvre de Valsalva, puis la couche de muscles profonds est suturée. L'installation d'un drainage pleural n'est pas nécessaire. Immédiatement après l'opération, effectuez le contrôle RGC.

Shunt ventriculo-péritonéal

Depuis le milieu du XXe siècle, l’une des méthodes les plus courantes de traitement de l’hydrocéphalie est la dérivation ventriculo-péritonéale, qui permet de réduire la pression intracrânienne, qui augmente en raison d’une violation de l’absorption ou de la sortie du liquide céphalo-rachidien dans le cerveau.

L’essentiel de l’opération consiste à installer un shunt ventriculo-péritonéal qui dévie le liquide céphalorachidien en excès dans la cavité abdominale. Le shunt comporte trois parties:

  • cathéter ventriculaire;
  • valve;
  • cathéter abdominal.

Un cathéter ventriculaire est un tube creux flexible comportant des ouvertures pour l'admission de LCR dans les ventricules cérébraux sous pression. Ensuite, la liqueur entre dans la valve. Les valves modernes ont différentes vitesses de transmission du LCR, ce qui permet au neurochirurgien observateur de contrôler le volume de fluide traversant la valve.

Selon la structure de la vanne, les shunts peuvent être classés:

  • vannes de réglage de pression;
  • vannes à pression contrôlée.

Dans chaque cas, un spécialiste choisit son système en fonction du type d'hydrocéphalie, de l'âge du patient, de la présence d'une pathologie concomitante. Par exemple, les systèmes à basse pression sont recommandés pour le traitement de l'hydrocéphalie dysfonctionnelle.

Aujourd'hui, les neurochirurgiens préfèrent utiliser des systèmes de dérivation avec des dispositifs de vanne programmables, qui permettent de modifier la pression sur la vanne à distance à l'aide de dispositifs d'étalonnage spéciaux.

Manipulation ventriculo-péritonéale

La dérivation ventriculo-péritonéale est la chirurgie la plus recommandée pour l'hydrocéphalie cérébrale. L'intervention elle-même comprend plusieurs étapes:

  • Ponction et drainage du ventricule latéral, en particulier de la corne antérieure.
  • Le médecin installe un système de shunt présélectionné.
  • Un cathéter cardiopéritonéal est administré par voie sous-cutanée.
  • Le cathéter distal est immergé dans la cavité abdominale.
  • Vérifie le fonctionnement du système.
  • La fermeture de la plaie est en cours.

En présence d'un équipement moderne et d'un neurochirurgien hautement qualifié, une telle opération prend 1,5 à 2 heures. Avec un système correctement sélectionné, le risque de complications postopératoires est minime.

Voir aussi:

Manipulation ventriculo-péritonéale: le prix dépend de nombreux facteurs, dont le type de shunt lui-même. Le coût approximatif de la dérivation ventriculo-péritonéale (sans le coût des consommables) dans le réseau de la clinique ouverte:

Hydrocéphalie (shunt ventriculo-péritonéal)

RCHD (Centre républicain pour le développement de la santé, Ministère de la santé de la République du Kazakhstan)
Version: Protocoles cliniques du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan - 2014

Informations générales

Brève description

Hydrocéphalie (du grec ὕδωρ - eau et κεφαλή - tête), hydropisie du cerveau - maladie caractérisée par une accumulation excessive de liquide céphalorachidien dans le système ventriculaire du cerveau en raison de la difficulté à la faire passer du site de sécrétion (ventricule) au site d'absorption le système circulatoire (espace sous-arachnoïdien) - hydrocéphalie occlusive, ou en raison d'une absorption insuffisante - hydrocéphalie aréorption. On trouve également une hydrocéphalie hypersécrétoire, provoquée par une production excessive de liquide céphalo-rachidien.

I. PARTIE INTRODUCTIVE

Nom du protocole: Hydrocéphalie (shunt ventriculo-péritonéal).
Code de protocole:

Code (s) CIM-10:
Q03.0 - Malformation congénitale de l'aqueduc
Q03.1 - Atrésie des ouvertures de Magendie et de Lushki
Q03.8 - Autre hydrocéphalie congénitale
Q03.9 - Hydrocéphalie congénitale, sans précision
G91.1 - Hydrocéphalie obstructive
G94.0 - Hydrocéphalie pour les maladies infectieuses et parasitaires
G94.1 - Hydrocéphalie pour les maladies tumorales

Date de développement du protocole: 2014.

Abréviations utilisées dans le protocole:
VIH - virus de l'immunodéficience humaine
IDA - anémie ferriprive
ELISA - dosage immunoenzymatique
CT scan - tomographie par ordinateur
IRM - Imagerie par résonance magnétique
UCK - formule sanguine complète
OAM - analyse d'urine
TMO - dure-mère
Ultrason - Ultrason

TBI - lésion cérébrale traumatique
ECG - électrocardiographie
Echo-KG - Échocardiographie
Echo EG - Echoencéphalographie
EEG - électroencéphalographie

Catégorie de patients: enfants.

Utilisateurs du protocole: neurochirurgiens, neuropathologistes.

Classification

Classification clinique [1]

Selon la présence d'un message entre les cavités des ventricules cérébraux et l'espace sous-arachnoïdien:

Hydrocéphalie signalée. Cette forme de la maladie implique la libre communication des espaces contenant des boissons alcoolisées - le développement de pathologies est associé à une violation du rapport normal des processus de résorption et de production de boissons alcoolisées.

Hydrocéphalie fermée (occlusive). La maladie se développe à la suite de la séparation des chemins de lycivores à différents niveaux. Si l'occlusion se produit au niveau de l'ouverture interventriculaire, il se produit une expansion d'un ventricule latéral. Une occlusion au niveau du III ventricule entraîne une expansion des deux ventricules latéraux et une occlusion au niveau du ventricule IV et de l'aqueduc du cerveau (forme triventiculaire) provoque une expansion des ventricules latéraux et III. Si l'occlusion se produit au niveau d'une grande citerne occipitale, tout le système ventriculaire du cerveau se dilate;

Hydrocéphalie exvacua. C'est une conséquence d'une diminution du volume du parenchyme cérébral résultant d'une atrophie, dans des conditions pathologiques du système nerveux central, qui s'accompagnent de modifications atrophiques (maladie d'Alzheimer, maladie de Creutzfeldt-Jakob) ou au cours du vieillissement de l'organisme (norme physiologique). Cette forme d’hydrocéphalie n’est pas vraie, car elle n’est pas due à des perturbations de la liquorodynamique, mais au remplissage de liquide "céphalorachidien" dans les espaces "libres" du crâne.

Accumulation primaire de liqueur:

• Hydrocéphalie générale - hydrocéphalie avec accumulation de liquide céphalo-rachidien dans les ventricules et dans l’espace sous-arachnoïdien.

Opérations de dérivation du cerveau: ventricules avec hydrocéphalie; artères pour l'ischémie et d'autres indications

Shunt est le nom commun pour les opérations impliquant la création de chemins supplémentaires pour le mouvement des fluides biologiques. Elles sont réalisées à l'aide d'implants, ce qui crée des opportunités de circulation. La dérivation cérébrale est divisée en deux types: la restauration du flux sanguin et une diminution du volume de LCR. Ce sont des opérations difficiles avec un risque élevé de complications. Mais ils donnent aux patients une chance de mener une vie et un développement normaux.

Manipulation sous hydrocéphalie, kyste ou tumeur cérébrale

L'hydrocéphalie est une accumulation excessive de liquide (liquide céphalo-rachidien) dans les cavités du cerveau, qu'elle soit externe (espace sous-arachnoïdien affecté), interne (ventricules affectés) ou commune / mixte (atteinte des deux). Les ventricules sont les cavités internes du cerveau dont les parois produisent un liquide spécial, le liquide céphalo-rachidien, qui sert à nourrir les couches profondes du cerveau. L'espace sous-arachnoïdien sépare les couches de la médulla.

avec l'hydrocéphalie (à droite), un excès de boisson provoque une augmentation de la pression dans le crâne

Selon le type de message des ventricules cérébraux et de l'espace sous-arachnoïdien, l'hydrocéphalie peut être ouverte (le message est enregistré) et fermée ou occlusive (le message est cassé). C'est dans le second cas que la dérivation est nécessaire.

Il est particulièrement important de mener l'opération le plus tôt possible dans l'hydrocéphalie congénitale, car elle entraîne un retard de développement important qu'il sera difficile de corriger par la suite. La décision d'opérer des nouveau-nés doit être prise par les parents. Cette option ne peut leur être recommandée qu'après confirmation du diagnostic par CT ou IRM. Parfois, vous pouvez vous en sortir avec un traitement conservateur - lorsque le processus avance lentement, le médecin informe les parents de la possibilité d'un tel traitement.

Un kyste est une expansion ou une cavité remplie de liquide. La technique de son drainage est similaire à l'installation de shunts pour hydrocéphalie. L'opération est rarement utilisée en raison du risque élevé d'infection. Parfois, l'écoulement du liquide céphalo-rachidien par la mise en place d'un shunt est nécessaire pour les tumeurs cérébrales accompagnées d'hypertension - augmentation de la pression intracrânienne.

La tumeur peut également causer, avec l'ischémie, un traumatisme et une infection, la cause de l'hydrocéphalie chez l'adulte. Elle est également traitée rapidement en installant un shunt. Cela permet aux patients dans presque 100% des cas de retourner au travail ou d'améliorer considérablement leur qualité de vie.

Types d'opérations

Dans la pratique neurochirurgicale moderne, les options suivantes pour dériver le cerveau pour l'hydrocéphalie sont possibles:

  • La formation de parencephaly. Ce type d’intervention associe le ventricule et l’espace sous-arachnoïdien. Il s'agit d'un problème à court terme dû à la fusion de la fistule formée.
  • Ventriculocystomie. La paroi du ventricule est perforée et un message est créé entre celui-ci et les citernes basales (extensions de l'espace sous-arachnoïdien). En réalité, l'opération ressemble beaucoup à la précédente, mais elle permet d'obtenir un effet plus durable: le message est restitué à l'aide d'un mince tube en PVC.
  • La mise en place de shunts alcools. Dans ce mode de réalisation, l'emplacement du shunt n'est pas limité au cerveau, mais affecte le cœur, la cavité abdominale, la vessie, etc. Ce sont ces opérations qui sont effectuées le plus souvent, car elles ont un effet relativement prolongé. Un tel shunt est caractérisé par la présence d'une valve qui ne s'ouvre que lorsque la pression intracrânienne atteint un certain paramètre prédéterminé. Cette technique sera décrite en détail ci-dessous.

exemple de dérivation ventriculopéritonéale

Technique de

L'opération est réalisée sous anesthésie générale. Le patient est couvert de draps, à l'exception du site de l'incision. Toutes les zones soumises à une intervention chirurgicale sont traitées avec des préparations aseptiques. Le chirurgien colle le trajet médical du shunt avec un film médical transparent.

Le cathéter peut être installé dans la partie non cérébrale (lors de l'utilisation de la cavité abdominale) ou dans les ventricules cérébraux (lors de l'utilisation de la poche cardiaque). Après sa fixation, le chirurgien coupe le trajet du shunt dans le tissu sous-cutané. Il est amené au cerveau par le trou de trépanation.

Des complications

Le risque d'effets indésirables après la chirurgie est suffisamment important. La nécessité de réintervenir dans la première année après la dérivation survient dans 20% des cas. Près de la moitié des patients subissent de nombreuses opérations tout au long de leur vie.

Les complications les plus courantes sont:

  1. Dysfonctionnement mécanique - c’est-à-dire la fin du fonctionnement effectif du shunt. Elle survient à la fois à la suite de modifications naturelles du corps (avec la croissance d'un enfant opéré, d'un allongement et d'un canal artificiel nécessaire) et à la suite de processus adhésifs, inflammatoires, néoplastiques ou d'une qualification insuffisante du chirurgien. La complication nécessite le remplacement du shunt.
  2. Infection. Il peut s'agir d'une exacerbation du processus inflammatoire du cerveau ou d'une infection. Dans 90% des cas, l’agent en cause est une bactérie Staphylococcus. Pour la prophylaxie, les antibiotiques sont nécessaires pour toute inflammation, y compris les caries. Le traitement conservateur est rarement couronné de succès. Le plus souvent, il est nécessaire d’enlever le shunt et d’en installer un nouveau après le traitement.
  3. Dysfonctionnement hydrodynamique. Parfois, le système de dérivation ne fournit pas une pression normale dans les ventricules du cerveau. Cela ne peut être corrigé qu'en remplaçant la vanne. Dans de rares cas, les ventricules changent pathologiquement, s’affaiblissent, se présentent sous la forme d’une fente. Même un petit saut entraîne des nausées, des vomissements et des vertiges. Le traitement est peu prometteur.
  4. Hématome sous-dural. C'est une hémorragie entre les membranes du cerveau. Se développe le plus souvent chez les patients âgés (plus de 60 ans). Dans la plupart des cas, l'hématome ne présente aucun symptôme et se résorbe lui-même. Si le tableau clinique est défavorable, un drainage et un remplacement ou une reprogrammation de la valve à une pression plus élevée sont effectués.

Vidéo: un médecin sur le fait de dériver le cerveau pour l'hydrocéphalie

Manipulation des vaisseaux sanguins (artères) du cerveau

Des indications

Les candidats à la chirurgie appartiennent aux catégories de patients suivantes:

  • Personnes dont l'apport sanguin au cerveau est insuffisant. Ceci peut être déterminé par IRM, scanner, angiographie ou numérisation recto verso sur le fond des symptômes caractéristiques (bruit dans la tête, migraines, troubles de la mémoire, diminution des performances).
  • Personnes atteintes de lésions de l'artère carotide interne. Cela peut être un anévrisme, une tumeur, une athérosclérose, ne répondant pas aux autres traitements.
  • Personnes atteintes de tumeurs à la base du crâne.
  • Patients présentant un blocage ou une sténose de l'artère intracrânienne.

athérosclérose, occlusion de l'artère cérébrale - indication typique de la dérivation

Se préparer à la chirurgie

Le médecin traitant informe le patient de toutes les conséquences possibles et obtient son consentement écrit à l'opération. Avant de procéder à la dérivation, il sera nécessaire de passer des tests standard (urine, sang, électrocardiogramme, fluorographie).

Une semaine avant l'opération, arrêtez de prendre des médicaments à base de stéroïdes, du tabac et de l'alcool, car ils augmentent le risque de saignement lors de manipulations des vaisseaux sanguins. Le matin avant la procédure, vous devez vous abstenir de manger. Tous les médicaments prescrits doivent être lavés avec une petite quantité d'eau.

À la veille des manœuvres, il est important de prendre une douche hygiénique et de se laver la tête deux fois. Avant l'opération, vous devez supprimer toutes les décorations, les faux ongles, les cils et les prothèses amovibles. L'infirmière rase les cheveux de la partie de la tête qui sera soumise à une trépanation. Parfois, ils nécessitent une suppression complète. Avant l'opération, vous devez vous calmer et rechercher le résultat escompté.

Modes de fonctionnement

L'essence de cette opération est de créer une solution de contournement pour le sang lorsque le vaisseau est bloqué. Une artère infranchissable (occlusive) ou rétrécie (sténotique) se connecte via un cavalier d'anastomose sain. En conséquence, de nouvelles voies pour le sang émergent et la nutrition du cerveau est restaurée.

En fonction de la vitesse normale du flux sanguin du vaisseau affecté, il existe deux types d'opérations:

un exemple de création d'un shunt d'artère cérébrale à partir d'une veine

Coudre dans la région d'une grosse veine ou artère. Pour exclure le rejet après la chirurgie lors de la dérivation, utilisez les propres vaisseaux du patient. Si une grosse artère est atteinte, le chirurgien découpe un fragment de la grande veine saphène au niveau de la jambe ou de l'artère radiale / ulnaire du bras à cette fin. Le shunt est cousu dans le navire affecté à deux endroits - au-dessus et au-dessous de l'obstacle. Son autre extrémité est réalisée par voie sous-cutanée à travers un trou de trépanation percé dans le crâne et relié au cou avec l'artère carotide.

  • Couture dans la zone du bateau de petit diamètre. À cette fin, de petites artères alimentent le cuir chevelu - le cuir chevelu. Ils sont déviés vers le bateau endommagé par le trou de trépanation et y sont connectés. Ainsi, ils commencent à délivrer du sang au cerveau au lieu du cuir chevelu. Si la longueur d'un vaisseau sain n'est pas suffisante, des insertions de fragments excisés d'autres artères ou veines sont possibles.
  • Cours d'opération

    La dérivation des vaisseaux cérébraux s'effectue sous anesthésie générale et dure environ 3 heures. Après l'action de l'anesthésique, la tête du patient est soit fixée de manière rigide, soit librement placée sur le côté opposé du patient. Ce qui suit est la sélection de l'artère du donneur. Le chirurgien fait une incision sur son parcours et retire complètement le vaisseau ou excise la partie nécessaire en cousant les bords.

    La prochaine étape se déroule directement dans le cerveau. Le chirurgien perce une partie du crâne et l’enlève temporairement. Après cela, il ouvre et pousse la paroi du cerveau à l'emplacement des vaisseaux endommagés. L'artère est agrafée avec le vaisseau donneur au microscope. Ils sont en outre fixés avec des clips temporaires. Après avoir vérifié le débit sanguin en utilisant le Doppler de contact. En l'absence de fuite, les clips sont enlevés.

    Le chirurgien coud la dure-mère et revient à la place du lambeau osseux. Il est fixé avec des coutures, des assiettes. Lorsqu'il utilise un vaisseau du cuir chevelu, le chirurgien peut modifier la forme du volet avec des pinces pour éviter la compression. Ensuite, la peau et les muscles sont suturés. La surface est traitée avec un antiseptique et scellé.

    Période postopératoire

    Après la fin de l'anesthésie du patient, des vertiges, des douleurs et des maux de gorge peuvent être perturbés. Il doit être préparé au fait que le personnel médical lui demandera constamment de bouger son doigt ou son pied pour nommer les éléments présentés. C'est important! Cela peut causer des inconvénients, mais il est nécessaire de surveiller l’état du patient. Il est permis de se lever le deuxième jour. Avec un état de santé satisfaisant et de bons résultats de tomographie, un extrait est obtenu 7 à 8 jours après la chirurgie.

    À la maison, dans les 2 à 4 premières semaines, vous devez abandonner le levage de poids, de tout travail, y compris le lavage et le nettoyage. Peut-être la nomination d'anticonvulsifs et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens. Après certaines opérations, la vie devra prendre des désagrégants (acide acétylsalicylique et autres).

    Jusqu'à ce que le chirurgien estime que l'état du patient est stable, il ne doit pas retourner au travail ni conduire une voiture. L'alcool ne doit pas être pris avant la fin du traitement. Pendant la période de récupération, il est utile de marcher avec une augmentation progressive de la distance et un pas lent.

    Des complications

    Il y a trois complications les plus courantes après avoir manipulé le cerveau:

    • AVC C'est une conséquence du travail incorrect du chirurgien (clampage des artères) ou de la formation d'un caillot sanguin dans les vaisseaux.
    • L'épilepsie. Elle est causée par un flux sanguin soudain vers certaines parties du cerveau. En conséquence, un œdème et des convulsions se développent.
    • Thrombose de shunt.

    Coût de la manœuvre

    L'hydrocéphalie peut être traitée gratuitement, une telle assistance doit être fournie au patient. L'appel aux cliniques privées dépend uniquement de ses souhaits. Le prix peut varier de 15 000 à 150 000 roubles. Lors de l'exécution de la procédure en vertu de la stratégie OMS, le patient peut utiliser le shunt gratuit ou l'acheter de manière indépendante.

    La manœuvre des vaisseaux cérébraux est effectuée en fonction d'un quota, c'est-à-dire qu'elle est d'abord reçue par certaines catégories de citoyens après la conclusion de la commission médicale. Le prix varie de 15 000 à 70 000 roubles.

    Avis des patients

    En règle générale, lors de la manœuvre des navires, les patients sont bien conscients de leur état et remercient les médecins. Il est extrêmement important de suivre les recommandations du médecin - c’est la principale garantie d’un état stable.

    Après le traitement chirurgical de l'hydrocéphalie, les patients laissent une grande variété de critiques, surtout lorsqu'il s'agit d'un enfant. Beaucoup sont confrontés à l'exigence d'un pot-de-vin, d'une attitude grossière du personnel avec un traitement gratuit. Cela devient un grave traumatisme pour les patients et sape leur confiance en la médecine officielle.

    Le shunt est une opération complexe aux conséquences diverses. Mais avec un certain nombre de maladies, cela donne seulement aux patients une chance de mener une vie normale.

    Problèmes de shunt

    Un diagnostic neurochirurgical est généralement nécessaire chez les patients présentant des shunts de LCR pour une variété de symptômes. Les "problèmes" associés aux shunts incluent généralement un ou plusieurs des éléments suivants:

    1. manœuvre insuffisante
    2. infection
    les points 1 et 2 couvrent la plupart des problèmes
    3. shunt excessif: ventricules effondrés, SDG, etc.
    4. saisies
    5. problèmes liés au cathéter distal
    A. péritonéal
    B. auriculaire
    6. dommages à la peau sur le système: une infection ou une réaction allergique au silicone

    Indications de la perforation d'un shunt ou d'un dispositif permettant d'accéder au ventricule (par exemple, le réservoir d'Ohmai):

    1. analyse de la peste porcine classique
    A. Clarification de l'infection shunt
    B. Cytologie: par exemple, avec PNEO pour la détection de cellules malignes dans le LCR
    C. prélèvement de sang: par exemple, avec une hémorragie intraventriculaire

    2. évaluation du fonctionnement du shunt
    A. mesure de pression
    B. études de contraste:
    1) l'introduction de KV (iodure ou isotope) dans la direction proximale
    2) introduction de CV dans la direction distale

    3. en tant que mesure temporaire assurant le fonctionnement du système lors de l'occlusion de son extrémité distale

    4. administration du médicament
    A. AB: Infection par shunt ou ventriculite
    B. CT (médicaments anticancéreux)

    5. Si un cathéter est installé dans un kyste tumoral (ce qui n’est pas un shunt typique):
    A. élimination périodique du fluide accumulé
    B. administration du médicament radioactif p-ra (généralement du phosphore) pour des effets sur la tumeur

    Chaque ponction du shunt est associée à un risque d'infection. Avec prudence, ce risque peut être minimisé.

    1. rasez votre peau
    2. le traiter avec une solution d'iodure de povidone x5 min
    3. utilisez une aiguille à 25 aiguilles avec un «papillon» ou même moins (l'aiguille non perforante est idéale): pour les perforations ordinaires, l'aiguille ne peut être insérée que dans les sites de dérivation spécialement conçus à cet effet.

    La séquence des mesures de pression, voir tableau. 8-2.

    Tab. 8-2. La séquence d'actions pendant la ponction du shunt


    Instructions pour le patient

    Il est nécessaire que tous les patients atteints de GCF et leurs proches connaissent les éléments suivants:

    1. signes de dysfonctionnement du shunt ou de son infection

    2. ne pas pomper le shunt sauf si recommandé pour une raison quelconque.

    3. utilisation prophylactique de AB: recommandée dans les situations suivantes (obligatoire pour VOTRE, mais parfois recommandée pour d'autres):
    A. procédures dentaires
    B. examen instrumental de la vessie: cystoscopie, GMA, etc.

    4. Une évaluation périodique de l'état du système est nécessaire, y compris la position de son extrémité distale chez les enfants en croissance.

    Chez les enfants, la fréquence de perturbation du fonctionnement des shunts au cours de la première année suivant leur installation est d'environ 17%.

    Les violations peuvent être causées par une ou plusieurs des raisons suivantes:

    1. blocus (occlusion)
    A. Causes possibles de l'occlusion:
    1) occlusion du plexus vasculaire
    2) fusion résultant de dépôts de protéines
    3) le sang
    4) cellules (inflammatoires ou tumorales)
    5) après l'infection
    B. site du blocus
    1) blocage de l'extrémité ventriculaire (le plus fréquent): généralement dû au plexus vasculaire, ainsi qu'au résultat des adhérences gliales, du sang intraventriculaire
    2) blocage de la partie centrale du système (valves, adaptateurs, etc.; le filtre anti-tumeur peut être obstrué par des cellules tumorales; le SCA peut se fermer en raison de la pression exercée par divers tissus sous-cutanés sous-jacents)
    3) blocus de l'extrémité distale
    C. Déconnexion, déformations ou ruptures du système, où que vous soyez: au fil du temps, les élastomères de silicone utilisés pour la calcification et la fissuration des cathéters deviennent plus durs et plus fragiles, ce qui peut entraîner leur coalescence avec le tissu sous-cutané. L'imprégnation au baryum peut accélérer ce processus. Le tube se brise souvent autour de la clavicule, probablement en raison de ses mouvements, il est exposé à une exposition accrue

    Plaintes et symptômes avec shunt insuffisant

    Les plaintes et les symptômes sont causés par un GCF aigu et comprennent:

    1. plaintes de fortes augmentations du PCI
    A. G / B
    B. T / P
    C. diplopia
    D. somnolence
    E. ataxie
    F. chez le nourrisson: apnée et / ou bradycardie; irritabilité
    G. crises: apparition de nouvelles crises, augmentation des anciennes; problème de contrôle des crises

    2. Symptômes en élévation ICP aiguë
    A. parésie du regard levé («le symptôme du soleil couchant», voir Syndrome de Parino
    B. Parésie du nerf abducent: symptôme faussement localisant
    C. limitations du champ visuel ou cécité
    D. gonflement du mamelon du nerf optique (moins de 2 ans est rare)
    E. chez les nourrissons: un printemps bombé, les veines de la peau enflée

    3. gonflement autour du tube de dérivation: causé par une fuite du LCR le long du tube

    4. Changements chroniques: la taille du cercle fronto-occipital est en avance sur la courbe moyenne (jusqu'à ce que les sutures soient fermées)

    Évaluation du système en cas de manœuvre inadéquate

    1. L'anamnèse et l'examen clinique doivent viser à vérifier la présence des plaintes et des symptômes mentionnés ci-dessus. De plus, vous devriez considérer:
    A. les causes de l'installation initiale du shunt (myéloméningocèle, effets de la méningite, etc.)
    B. Date de la dernière révision du shunt et ses causes
    C. disponibilité d’appareils supplémentaires dans le système (p. Ex. ACS, etc.)
    D. pour les enfants: circonférence de la tête frontale occipitale. Marquez sa valeur dans l'horaire standard (si l'enfant a déjà son propre horaire, utilisez-le)
    E. source d'eau de source (si elle est toujours ouverte): normalement, la source est douce et pulsée, sa tension change pendant la respiration. Avec un bec très bombé, une obstruction doit être suspectée; Le printemps englouti peut être normal ou avec des manœuvres excessives
    F. capacité de la vanne à remplir et à vider
    1) Attention: cela peut aggraver l’obstruction, surtout si le shunt est bouché par l’épendyme à la suite d’un shunt excessif: controversé
    2) il est difficile de presser la valve: implique une occlusion de l'extrémité distale
    3) remplissage lent de la valve après la vidange (le temps de remplissage habituel de toute valve est de 15-30 s): implique une occlusion de l'extrémité proximale (ventriculaire)
    G. Signes de LCR en dehors du tube le long de son parcours
    H. Si le problème principal est le vomissement chez les enfants, en particulier ceux atteints de paralysie cérébrale et de nutrition au moyen d'une sonde de gastrostomie, le reflux gastro-œsophagien doit être exclu.

    2. Diagnostic par rayons X
    A. «image en série du shunt»: série de radiographies de revue sur lesquelles tout le shunt doit être visible (pour le HSV, il s'agit du craniogramme direct et latéral + RGC (parties inférieures) et / ou de la cavité abdominale)
    1) La visualisation aux rayons X de l'ensemble du shunt élimine la déconnexion ou la migration de l'extrémité du shunt; attention: un système déconnecté peut continuer à fonctionner en raison de la sortie du LCR à travers le canal fibreux; Les dispositifs suivants du système peuvent être radiotransparents et donc provoquer une suspicion de déconnexion: la partie centrale en silicone d'une vanne de type holter
    a. adaptateurs (en "Y" ou en "T", ainsi que droits)
    b. ACS
    c. filtres tumoraux
    2) essayer d’obtenir les radiographies antérieures les plus récentes aux fins de comparaison et de définition des fractures (cela est particulièrement important pour les systèmes de shunt «complexes» comportant plusieurs cathéters ou suppléments ventriculaires ou kystiques)
    B. Chez les patients atteints de fontanelle ouverte, la méthode de diagnostic optimale est l’échographie (surtout s’il existe des résultats d’une précédente étude échographique).
    C. Scanner: si les fontanelles sont déjà fermées, dans le cas d’un système «complexe», un scanner peut être nécessaire (par exemple, éviter le kyste)
    D. IRM: étude trop coûteuse et trop longue pour une évaluation de routine du shunt; les éléments du shunt sont difficiles à distinguer. Cependant, dans les cas «difficiles», il peut être irremplaçable (il peut montrer une absorption transépendymale du LCR, la formation de cavités, etc.)
    E. "shuntogram" s'il n'est pas encore clair si le système fonctionne
    F. radio-isotope
    G. Utilisation de l'iodure KV: par exemple, l'iohexol (Omnipaque 180)

    3. ponction valvulaire: les indications sont variables, généralement pratiquées si une reprise chirurgicale est envisagée ou en cas de suspicion grave d'infection

    4. révision du shunt: parfois même après un examen très approfondi de l'ensemble du système de shunt, l'un ou l'autre de ses éléments fonctionne ou ne fonctionne pas, consiste à effectuer une opération et à vérifier le fonctionnement de chaque élément séparément. Même s'il n'y a pas de suspicion d'infection, l'ensemencement doit être effectué sur chaque élément distant du système.

    Shuntogramme radio-isotopique: soi-disant. shuntographie par radio-isotopes.

    Méthode: raser les cheveux et traiter la peau avec de la bétadine. Dans la position du patient sur le dos, vous allez percer le réservoir de la valve avec une aiguille à 25 jauges avec un papillon. Mesurer la pression et retirer 2-3 ml de LCR. Direct 1 ml à la récolte. Fermez l'extrémité distale du système à l'aide d'un «verrou» ou en poussant la valve et entrez un isotope (par exemple, pour les HSP adultes, utilisez 1 μCy de 99mTertechnétate de technétium (limites normales: 0,5–3 mCy) dans 1 ml de liquide). Rincer le réservoir avec les restes de LCR collectés. S'il existe plusieurs cathéters ventriculaires, il est nécessaire de les examiner séparément pour s'assurer qu'ils sont praticables.

    Il est nécessaire d'étudier immédiatement la cavité abdominale avec une caméra gamma pour exclure une introduction directe dans la direction distale. Ensuite, une étude du crâne est réalisée pour déterminer le flux du médicament dans le ventricule (perméabilité du cathéter proximal). Si, après 10 minutes, il n’ya pas d’administration spontanée du médicament dans la cavité abdominale, le patient est placé et examiné de nouveau. Si, après 10 minutes supplémentaires, le médicament est toujours sorti, pompez la valve. Vous devez vous assurer de la distribution diffuse du médicament dans la cavité abdominale pour éviter la formation de pseudokyste autour de la pointe du cathéter.

    Complications possibles d'une manœuvre excessive

    1. Ventricules tombés: y compris le syndrome ventriculaire
    2. hypotension intracrânienne
    3. hématomes sous-duraux
    4. craniosynostose et microcéphalie
    5. sténose ou occlusion de l'aqueduc sylvien

    L'un des problèmes ci-dessus est observé chez 10 à 12% des patients présentant une dérivation ventriculaire à long terme pendant 6,5 ans après la dérivation initiale. Certains auteurs estiment que les problèmes associés à une dérivation excessive peuvent être réduits en utilisant le LPS du GTF en communication et en laissant des greffes ventriculaires uniquement pour le GTF obstructif. Les shunts excessifs sont plus fréquents avec HPS qu'avec YOUR, ce qui s'explique par la plus grande longueur du shunt, qui est → un effet de siphon plus prononcé.

    T.N. syndrome de faible ICP. C'est très rare. Les symptômes sont similaires à ceux de la colonne vertébrale G / B (associé à la position du corps, passer en position couchée). Bien que d’autres symptômes ne se produisent généralement pas, ils peuvent parfois être toujours: T / P, somnolence et symptômes neurologiques (par exemple, diplopie, parésie du regard levé). Parfois, les symptômes sont similaires à ceux présentant une ICP élevée, sauf que la condition s’améliore en position couchée. Les affections aiguës suivantes peuvent survenir: tachycardie, perte de conscience, autres symptômes du tronc cérébral dus au déplacement rostral du contenu intracrânien ou à un faible PCI.

    La cause en est l'effet de siphon causé par la colonne de fluide dans les tubes du système de shunt lorsque le patient est en position redressée. Les ventricules peuvent être de type fente (comme dans le cas du syndrome des ventricules de type fente - SSC) ou avoir une apparence normale. Parfois, pour le diagnostic de cette maladie, il est nécessaire de confirmer la chute du PCI lors du passage d’une position couchée à une position verticale. Ces patients peuvent développer une occlusion de shunt et ils seront alors différents des patients atteints de CSS.

    Pour les symptômes à court terme, le traitement de choix peut être l’utilisation d’un SCA. Cependant, les patients dont les symptômes de shunt excessif existent depuis longtemps peuvent ne pas tolérer les tentatives de retour à des niveaux normaux de pression intraventriculaire.

    1. asymptomatique:
    A. Les ventricules complètement collapsés (ressemblant à des fentes) peuvent être détectés par tomodensitométrie chez environ 3 à 80% des patients en phase de dérivation, dont la plupart ne présentent aucun symptôme.
    B. Ces patients peuvent présenter des symptômes non liés aux shunts, tels que la véritable migraine.

    2. syndrome ventriculaire de type cis (SCV): observé chez < чем у 12% шунтированных пациентов. Варианты:
    A. Occlusion intermittente du shunt: une décharge excessive du lecteur entraîne une diminution des parois des ventricules. Dans ce cas, en raison du collage de l'épendyme des ventricules sur les trous du cathéter, un blocage du shunt peut survenir. Au fil du temps, pour bon nombre de ces patients, les ventricules deviennent extrêmement peu ductiles. Par conséquent, une dilatation ultérieure (même minimale) entraîne une augmentation de la pression et provoque une symptomatologie. Cependant, l'expansion du ventricule mène finalement à l'ouverture des entrées du cathéter et à la reprise du drainage (d'où les symptômes intermittents). Les symptômes peuvent ressembler à ceux dont le shunt fonctionne mal: H / B intermittent, non associé à la posture, souvent avec T / P, somnolence, anxiété, troubles de la pensée. La fréquence de SCS chez les patients shuntés est -52-5% 59.64. Le scanner et l'IRM peuvent montrer des signes d'absorption transépendymale.
    B. non-fonctionnement complet du shunt (dit du FVC normovolémique): peut survenir, mais les ventricules restent comme des fentes. ils ont perdu leur capacité d'expansion à cause de la gliose sous-épendymale ou de la loi de Laplace (ce qui suggère qu'une extension d'une capacité importante nécessite moins de pression qu'une expansion d'une petite capacité)
    C. Hypertension veineuse au cours du fonctionnement normal du shunt: peut survenir en raison d'une occlusion veineuse partielle, qui survient dans de nombreuses conditions (par exemple, syndrome de Crouzon au niveau du foramen jugulaire). Habituellement, passe à l'âge adulte.

    3. Chez certains patients atteints d’hypertension intracrânienne idiopathique, il peut exister un ventricule ressemblant à une fente sur fond

    4. hypotension intracrânienne: les symptômes peuvent s'atténuer en position couchée

    Evaluation du septum ventriculaire

    Si les ventricules sont fermés, le réservoir de valve se remplit plus lentement lors du pompage du shunt.

    Surveillance de la pression dans le LCR: soit par drainage lombaire, soit par une aiguille papillon insérée dans le réservoir de dérivation (cette méthode permet de surveiller les variations de pression lors du changement de position, par exemple, l'apparition d'une pression négative lors du passage à la verticale; le désavantage est l'infection). De fortes augmentations de pression sont également surveillées, en particulier pendant le sommeil.

    D'autre part, l'état des ventricules chez ces patients peut être évalué à l'aide d'un «shuntogramme».

    Lors du traitement d'un patient avec un ventricule ressemblant à une fente, il est nécessaire de déterminer le groupe auquel il appartient. Si cela peut être fait, le traitement doit être effectué en conséquence pour ce groupe. D'autre part, il est généralement accepté de commencer le traitement de manière empirique sous la forme d'hypotension intracrânienne et de passer à d'autres méthodes en l'absence de l'effet souhaité.

    Ventricules asymptomatiques tombés

    La plupart des auteurs ont laissé une transition proactive vers une vanne à pression supérieure ou un système de contrôle automatisé. Toutefois, ces mesures peuvent être justifiées si la révision du shunt est effectuée pour toute autre raison.

    La H / B posturale résultant d'une hypotension intracrânienne (véritable drainage excessif) passe généralement d'elle-même. Si les symptômes persistent pendant plus de 3 jours de repos au lit, si vous prenez des analgésiques et essayez d’utiliser un bandage serré de l’abdomen, vérifiez la pression à laquelle la valve se ferme. S'il est bas, vous devrez peut-être installer un dispositif anti-siphon (ACS) seul, ce qui augmentera la résistance du système, ou parfois en combinaison avec une vanne à pression supérieure.

    Syndrome de Slima

    Les patients présentant des symptômes de SSC souffrent en fait d'une augmentation périodique de la pression. Si la cause est un shunt complètement non fonctionnel, sa révision est affichée. Avec une occlusion intermittente, les mesures thérapeutiques suivantes sont possibles:

    1. Si les symptômes surviennent peu de temps après l’installation du système ou sa révision, vous devez d’abord surveiller le patient, car dans de nombreux cas, les symptômes peuvent disparaître spontanément

    2. révision de la partie proximale du système de shunt. Cela peut être difficile en raison de la petite taille des ventricules. Essayez d'insérer un cathéter le long du trajet de l'ancien canal. La longueur du cathéter peut être plus ou moins grande en fonction des données de l'étude préopératoire. Certains auteurs recommandent l’installation d’un autre shunt supplémentaire sans retirer le premier.

    3. Les patients peuvent réagir positivement à l'une des actions suivantes, car même une petite augmentation des ventricules libère les entrées du cathéter de l'épendyme adjacent (ce n'est pas toujours la méthode de choix):
    A. utiliser une soupape de pression supérieure ou
    B. Installation d'ACS; (selon certains auteurs, c'est la méthode de choix). Décrit pour la première fois en 1973

    4. Décompression poreuse, parfois avec dissection du TMT. Ceci dans la plupart des cas (mais pas tous) conduit à l'expansion des cornes temporales (signe d'augmentation de la pression).

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