Occlusion endovasculaire d'anévrismes cérébraux

Solitaire - à utiliser pour les anévrismes
Animation de démonstration montrant le principe de l'occlusion endovasculaire de l'anévrisme par les microspiraux à l'aide d'un stent. Cette méthode est utilisée pour les anévrismes à col large. Le stent est installé dans l'artère de sorte que les spires des spirales ne se délocalisent pas de la cavité de l'anévrisme dans la lumière de l'artère. Après une telle opération, il est nécessaire de prendre des médicaments spéciaux pour éclaircir le sang - des désagrégeants pendant trois mois.

Stent de réacheminement de la canalisation d'écoulement d'implantation
Vidéo de démonstration animée montrant le principe de la chirurgie d'implantation endovasculaire - Stent de re-guidage de première génération pour Pipeline. Ceci est un stent tressé avec des cellules sous la forme d'un maillage fin. La structure de la cellule est telle que, après avoir complètement recouvert l'anévrisme, le stent crée des conditions propices à la thrombose. L'anévrisme ne provoque pas immédiatement de thrombus, la partie fonctionnelle diminue progressivement en 3 à 9 mois. Après la thrombose de l'anévrisme, le volume peut diminuer, ce qui est particulièrement important pour les anévrismes de grande taille et géants.

Onyx - implant pour embolisation liquide, mode d'emploi
Vidéo de démonstration animée sur l'embolisation par voie endovasculaire de malformations artério-veineuses du cerveau avec un implant liquide non adhésif LES ONYX. À l’aide de telles opérations, il est possible d’arrêter complètement le MAV de la circulation sanguine. Les grandes malformations sont embolisées en plusieurs étapes. Souvent, cette méthode est associée à l’excision microchirurgicale d’un MAV ou à une irradiation radiochirurgicale.

Spirales axium
Vidéo de démonstration animée. Le principe de l'occlusion endovasculaire des anévrismes intracrâniens par des micro-bobines, par exemple les micro-bobines Axium avec système de séparation mécanique du système de délivrance. L’opération consiste essentiellement à remplir la cavité de l’anévrisme de spires de microspirales et de thrombats de platine, ce qui élimine le risque d’hémorragie.

Nouveau fil de redirection du stent intracrânien P64
Vidéo de démonstration sur l'utilisation du nouveau filetage du stent intracrânien de stent intracrânien P64. Caractéristiques de ce dispositif - la possibilité de repositionnement et la présence d'un système de séparation mécanique. Utilisé pour les anévrismes larges et complexes à col large, les anévrismes fusiformes (en forme de fuseau). La structure du stent est telle que, lorsqu'il recouvre complètement l'anévrisme, il crée les conditions d'une thrombose, qui se produit progressivement sur plusieurs mois. Le patient reçoit des désagrégeants pendant six mois.

Brève description des opérations

Anévrisme du segment ophtalmique de l'artère carotide interne à droite. Pour la chirurgie ouverte, cet anévrisme est inconfortable, car il est situé bas. Cependant, le traitement endovasculaire n’est pas facile; étant situé sur le mur postéro-latéral, il est très difficile d’insérer un microcathéter en toute sécurité après un virage serré du siphon de l’artère. De plus, le col de l’anévrysme est relativement large et nécessite une technique d'assistance. Dans ce cas, l'occlusion de microspiraux avec ballon assisté. L'opération a été réalisée gratuitement sur un patient d'une région éloignée, dans les limites du quota du VMP.

Traitement de l'anévrisme cérébral

Anévrisme cérébral - expansion pathologique d'un gros vaisseau, dans laquelle il existe un risque de rupture, d'hémorragie massive dans le cerveau, d'hématomes et d'œdème. Toutes ces conséquences entraînent inévitablement la mort ou l'invalidité la plus grave du patient. Est-il possible de traiter un anévrisme cérébral? Quelles sont les méthodes aujourd'hui?

Traitement de l'anévrisme cérébral

De nos jours, tous les types d'interventions neurochirurgicales sont pratiqués dans des cliniques de premier plan au plus haut niveau: en utilisant un accès ouvert traditionnel avec craniotomie et en utilisant des technologies de pointe peu invasives afin de minimiser les blessures opérationnelles et d'accroître considérablement la capacité de mener à bien des opérations.

L'un des principaux domaines de la neurochirurgie est le traitement des anévrismes cérébraux ou intracrâniens.

Cette question fait maintenant l'objet d'une grande attention dans le monde entier, car cette pathologie, sans avoir été diagnostiquée ni éliminée à temps, est lourde de conséquences, voire de menace immédiate pour la vie humaine.

Sans aucun doute, les anévrismes intracrâniens rompus sont beaucoup plus difficiles à traiter. Les complications et la mortalité associées à l'opération dépendent principalement de la présence ou de l'absence d'antécédents de rupture d'un anévrisme.

Un anévrisme rompu d'un vaisseau cérébral est une condition d'urgence nécessitant des mesures d'urgence de la part de spécialistes.

Quand il s'agit d'anévrisme cérébral non explosé, le principal est de prévenir efficacement cet écart et de ne pas causer plus de tort au patient. C’est pourquoi, aujourd’hui, les médecins neurochirurgiens ont de plus en plus recours à des techniques peu invasives qui entraînent moins de complications et permettent aux patients de récupérer plus rapidement après le traitement.

Chirurgie ouverte sur anévrisme cérébral

Lors d'une intervention à ciel ouvert, le médecin doit ouvrir la cavité crânienne pour pouvoir accéder à l'anévrisme intracrânien et le déconnecter du flux sanguin général. Pour rendre cette procédure moins traumatisante, les centres de neurochirurgie utilisent des techniques de microchirurgie avancées et des microscopes chirurgicaux pour aider à libérer en douceur le cou de l'anévrisme cérébral des vaisseaux d'alimentation et à ne pas provoquer de rupture de la paroi vasculaire.

Les résultats de la chirurgie moderne permettent aux médecins d’un même accès d’extraire immédiatement plusieurs anévrismes, à condition que leur localisation soit unilatérale.

C’est exactement ce que font les neurochirurgiens si l’état général du patient le permet. Afin de bloquer l'anévrisme, ils, sans provoquer d'occlusion du vaisseau d'alimentation, imposent une ou plusieurs pinces métalliques spécialement conçues à sa base.

Les clips existent en différents types, tailles, configurations et longueurs et sont nécessairement compatibles avec l'IRM, ce qui est très important pour la surveillance ultérieure des diagnostics MR.

Après coupure, les spécialistes perforent la paroi de l'anévrisme pour aspirer le sang accumulé. La poche anévrismale effondrée aide à évaluer plus clairement le résultat des manipulations effectuées et à garantir la sécurité du flux sanguin dans les vaisseaux sanguins à proximité et l'absence de la nécessité de changer la position des clips.

La coupure de l'anévrisme cérébral n'est pas réalisée s'il y a des thrombo-masses dans sa cavité.

Tout d'abord, les caillots sanguins sont éliminés en plaçant d'abord les clips distal et proximal sur l'artère de support et en ouvrant la cavité de l'anévrisme.

L’anévrisme peut être recouvert de caoutchouc, de soie, de mousseline, de plastique ou de muscle, ce qui n’est en aucun cas l’objet d’une intervention chirurgicale, mais sert plutôt de mesure forcée, par exemple avec les anévrismes fusiformes (en forme de fuseau) de l’artère principale.

Dans des cas extrêmes, les médecins effectuent également des trébuchements, nécessitant la ligature ou le clipsage des parties distale et proximale du vaisseau porteur. Selon les indications, cette opération peut être complétée par la formation d'anastomoses intra-extracrâniennes afin d'assurer un flux sanguin adéquat en aval du segment de l'artère bandée.

Bien que, comme mentionné ci-dessus, les neurochirurgiens cherchent à tirer le meilleur parti des possibilités offertes par la chirurgie endovasculaire afin de résoudre au mieux les problèmes non soumis aux techniques opératoires directes traditionnelles.

Dans les cliniques, les chirurgies à ciel ouvert sont principalement pratiquées lorsqu'une rupture d'anévrisme est suspectée, ainsi que dans les cas où il est impossible de pratiquer une occlusion endovasculaire (enroulement), ce qui est considéré comme l'option préférée, en raison d'un athérosclérose grave ou d'une tortuosité pathologique des vaisseaux cérébraux. accès - toutes les manipulations sont effectuées à l'intérieur des navires.

Traitement endovasculaire des anévrismes cérébraux

Au tout début de l’opération, le médecin, sous anesthésie générale ou sous sédation, insère un mince fil guide spécial pour cathéter dans l’une des jambes du patient, sur l’une des jambes du patient et, sous le contrôle d’un appareil de radiographie très sensible, le pousse doucement dans le flux sanguin jusqu’aux vaisseaux cérébraux..

Parvenu au bon endroit, il introduit des fils de platine, des spirales, qui remplissent la cavité de l’anévrisme, bloquent le flux sanguin et réduisent ainsi le risque de rupture de l’anévrysme.

Un tel remplissage simple d'un anévrisme cérébral n'est possible que s'il a une base étroite. Sinon, les neurochirurgiens utilisent une technique de remodulation utilisant un ballonnet ou un stent pour empêcher les microspiraux de sortir du sac anévrysmal et de fermer la lumière du vaisseau sanguin d'approvisionnement.

La technique endovasculaire la plus moderne pour le traitement des anévrismes intracrâniens est considérée comme l'implantation d'endoprothèses régulatrices de flux, après l'installation qui provoque après quelques jours une thrombose spontanée de la cavité de l'anévrisme et, en conséquence, est coupée du flux sanguin général sans occlusion du vaisseau.

Compte tenu du fait que l'apparition de nouvelles saillies anévrismales des parois des vaisseaux cérébraux ne peut être exclue, les avantages importants de l'embolisation endovasculaire comprennent la possibilité de le maintenir de manière répétée au cours de la vie.

Et si, initialement, les interventions intravasculaires étaient réalisées principalement lorsque les anévrismes cérébraux n'étaient pas disponibles pour une chirurgie directe, cette technique douce est maintenant utilisée pour isoler la plupart des anévrismes intracrâniens.

Les interventions endovasculaires sur les vaisseaux cérébraux sont transférées par les patients de manière incomparablement plus facile que la chirurgie directe, accompagnée d'une craniotomie. Le patient est généralement libéré deux jours après la procédure.

La rééducation est beaucoup plus facile et rapide. Pour surveiller l'état de l'anévrisme bloqué, un examen angiographique est effectué tous les six mois.

Occlusion endovasculaire d'anévrismes cérébraux

a) Méthodes de traitement endovasculaire de l'anévrisme cérébral. Les tentatives d'obstruction de l'anévrysme avec un ballon amovible dans les années 1980 étaient assorties de risques élevés et n'empêchaient pas le saignement. L’introduction de Guglielmi Detachable Spirals (GDC) en 1990 s’est révélée être une alternative beaucoup plus sûre et plus efficace. Des bobines de platine sont insérées à travers le cathéter dans le fond de l'anévrisme et sont séparées par électrolyse. Le «conditionnement serré» d'un anévrisme dans plusieurs enroulements occupe moins d'un tiers du volume réel, mais cela est suffisant pour empêcher un nouveau saignement chez la plupart des patients.

Dans environ un tiers des cas, les radiologistes quittent délibérément le remplissage du col de l'anévrisme en raison du risque d'occlusion de la spirale du vaisseau proximal. Dans ce cas, le risque d'hémorragie récurrente est plus élevé.

Dans environ 5% des cas, l’embolisation d’un anévrisme échoue. Les anévrismes peuvent être embolisés si le rapport largeur / fond du col est supérieur à 2: 1. Les radiologistes peuvent choisir des spirales de différents diamètres et formes ZE. En règle générale, quatre à cinq spirales sont nécessaires, mais le nombre possible varie d'une spirale pour un anévrisme de 3 mm à 20 spirales pour un anévrisme géant.

1. Correction à l'aide d'un ballon. Cette méthode, développée par Moret, permet d'embolir des anévrismes au cou large. Le gonflage périodique du ballon sur un cathéter séparé dans le vaisseau porteur empêche les spirales de tomber dans la lumière du vaisseau. A la fin de la procédure, les spirales conservent la forme que leur confère le ballon. Certains centres utilisent cette technique dans 30 à 40% des cas de chirurgie endovasculaire.

2. Polymères bioabsorbants. Les nouveaux développements incluent l'utilisation d'un revêtement de polymère bioabsorbant autour d'une hélice (Matrix) ou d'une hélice (Cerecyte). Des études expérimentales sur des animaux ont montré que ces polymères stimulent la régénération cellulaire, contribuent à l'organisation d'un caillot sanguin dans l'anévrisme et stimulent la formation d'une nouvelle intima. Si ces spirales vont améliorer les résultats globaux reste incertain, cette information sera obtenue au cours de la recherche.

3. Hydrogel et spirales fibreuses. Les spirales d'hydrogel sont recouvertes d'un polymère hydrophile qui se dilate au contact du sang, ce qui aide à remplir la lumière de l'anévrisme. De plus, les spirales avec des fibres de dacron ou de nylon provoquent une réaction plus thrombogène que le platine, mais toutes ces nouvelles technologies attendent des recherches plus poussées.

4. Stents intracrâniens. L’initiation à la pratique des endoprothèses vasculaires de taille appropriée et suffisamment souple pour passer à travers les vaisseaux intracrâniens constituait une autre alternative aux anévrismes à col large, aux anévrismes géants ou fusiformes, en particulier ceux se développant à partir de la carotide interne ou de la fourche de l’artère principale. Une fois le stent installé par un microcathéter, il est possible de le traverser dans la cavité de l'anévrisme afin d'y placer une spirale sans risque d'occlusion de la lumière du vaisseau. Pour prévenir la thrombose de stent, un traitement antiplaquettaire à vie est prescrit.

5. Onyx. Onyx - un polymère liquide qui se solidifie au contact du sang, peut être introduit dans l'anévrisme si son cou est protégé par un ballonnet ou un stent. Théoriquement, la méthode est très attrayante, mais les premières études ont montré une grande complexité de mise en œuvre, ce qui limite son application plus large.

6. Résultats à long terme de la chirurgie endovasculaire. Pour toute intervention, une angiographie de contrôle est nécessaire, généralement six mois après le traitement. La recanalisation de l'anévrisme due au compactage ou à la migration des spirales nécessite une intervention répétée chez environ 10% des patients.

A. Embolisation par spirales - introduction de la première spirale à travers le cathéter.
B. Introduction des spirales suivantes.

b) Le choix du traitement endovasculaire de l'anévrisme cérébral. Initialement, dans les années 1990, le traitement endovasculaire était destiné aux anévrismes inopérables. Cette méthode de traitement est plus souvent utilisée pour les anévrismes difficiles à traiter ouvertement, en particulier les anévrismes de la circulation postérieure, malgré toutes les preuves convaincantes d'un radicalisme accru. Une étude internationale sur les SAH anévrysmaux (ISAT) a été lancée en 1994. Le Comité de surveillance des données a cessé de recueillir des informations en 2001 après que les centres eurent étudié 2 143 patients.

L'étude a montré qu'un an après l'embolisation endovasculaire, le risque absolu de décès avait diminué de 7% (le risque relatif avait diminué de 23%) par rapport aux patients ayant subi une coupure. Des hémorragies récurrentes et une mortalité plus élevée par hémorragie récurrente sont survenues de manière significative au cours de la première année dans le groupe des enroulements. Cependant, les chercheurs privilégient toujours cette technique. Malgré l'absence de résultats à long terme et le fait que les patients du groupe sélectionné présentaient presque toujours un bon statut somatique et neurologique, ainsi qu'un petit anévrisme du segment antérieur du cercle, les méthodes de traitement au Royaume-Uni ont brusquement changé en faveur de l'embolisation; la proportion de chirurgies intravasculaires a augmenté de 37% à 54%. Dans de nombreux centres, ce chiffre dépasse actuellement 80%.

Un suivi ultérieur de sept ans de patients sous ISAT a montré que la survie pendant cette période était plus élevée, malgré un risque accru d'hémorragie récurrente tardive dans le groupe endovasculaire.

Le traitement des anévrismes est réalisé par une équipe de spécialistes composée de radiologues d'intervention et de neurochirurgiens. Même s'il n'y avait pas de différence de résultats entre les deux méthodes de traitement, la plupart des patients choisiraient l'approche la moins invasive. Les résultats d'ISAT confirment l'utilisation de l'embolisation comme méthode de première intention. Cependant, tous les anévrismes ne conviennent pas au traitement endovasculaire. Les facteurs suivants rendent l’embolisation plus difficile ou impossible:
- Anévrisme de l'artère cérébrale moyenne
- Anévrismes avec un cou large et un rapport corps-à-cou inférieur à 2: 1
- Anévrismes A. Angiographie numérique montrant l'anévrisme de l'artère communicante antérieure.
B. La dernière étape d'embolisation avec des spirales, montrant le fond rempli de spirales.

Chirurgie endovasculaire pour anévrisme de l'artère cérébrale

L'augmentation du nombre de maladies des vaisseaux sanguins, du cœur et de l'athérosclérose de l'aorte nécessite une recherche constante de solutions à ce problème. Les scientifiques et les médecins travaillent donc activement à l'invention de nouvelles méthodes de diagnostic et de traitement. En plus du traitement médical traditionnel et des recommandations standard pour le contrôle de la progression de la maladie, les méthodes de chirurgie endovasculaire sont maintenant largement introduites dans la pratique médicale quotidienne.

Traitement endovasculaire des anévrismes

Leur signification est la délivrance de médicaments non invasive ou un dispositif spécial destiné à l'embolisation du vaisseau, à la restauration de la lumière, à l'élimination des masses thrombotiques, ainsi qu'en oncologie pour des effets ciblés sur la tumeur par chimiothérapie et radiothérapie.

Chirurgie endovasculaire des anévrismes de l'artère cérébrale: méthodes

Parmi les types d'interventions chirurgicales endovasculaires sur les vaisseaux figurent les méthodes suivantes.

1. Installation d'outils et d'appareils spéciaux. Un long cathéter est amené au site du problème vasculaire par la grande veine fémorale. Un ballon, une endoprothèse vasculaire ou un microspiral est attaché à son extrémité libre.

• Cylindres fixés dans le but d'ouvrir la lumière des vaisseaux sanguins pendant l'angioplastie.
• Stents - tubes maillés qui sont placés à l'intérieur du vaisseau pour stabiliser sa paroi, en particulier lorsqu'il contient des plaques athérosclérotiques, et pour restaurer sa perméabilité.
• Spirales - dispositifs spéciaux qui bloquent la circulation du sang dans les vaisseaux. Le plus souvent utilisé pour le traitement des anévrismes cérébraux.
• Les cathéters sont des pièges permettant d’éliminer les caillots sanguins et d’extraire les résidus de tissus lors d’opérations neurochirurgicales.

Méthode d'installation d'un long cathéter

1. Distribution de médicaments pour dissoudre les masses thrombotiques, chimiothérapie ciblée des tumeurs malignes, ainsi que médicaments ayant un effet antispasmodique sur la couche musculaire des artères, ce qui améliore leur circulation sanguine.

1. L'introduction de substances embolisantes qui arrêtent la circulation du sang dans une certaine partie du vaisseau. Les agents sclérosants à base d'alcool, les matériaux adhésifs, par exemple le cyanoacrylate de N-butyle, ainsi que les gels spéciaux, les mousses, produites sous forme de microsphères, sont le plus souvent utilisés.

Indications pour la chirurgie endovasculaire

Les techniques non invasives sont largement utilisées en oncologie, par exemple pour arrêter ou réduire l'apport sanguin à une tumeur volumineuse si elle ne peut pas être retirée en même temps. Ou inversement, le rétablissement du flux sanguin pendant un AVC ou la menace de son apparition. Et aussi pour l'angioplastie pour les malformations vasculaires du cerveau, telles que la chirurgie pour un anévrisme cérébral. Les changements dans les vaisseaux sanguins sont les suivants:

• Anévrismes - renflement des parois des vaisseaux sanguins dans ses endroits les plus faibles.

Formes de modifications vasculaires

• Changements pathologiques dans la forme du vaisseau - tortuosité et expansion, entraînant une modification de la vitesse du flux sanguin, entraînant une formation accrue de thrombus.

Changer la forme des vaisseaux sanguins

• La communication entre les vaisseaux, par exemple, entre les veines et les artères à travers la fistule, donne lieu à un mélange de sang artériel fortement oxygéné et de sang veineux riche en dioxyde de carbone.

Qu'est-ce qu'un anévrisme cérébral?

L'anévrisme du vaisseau est une saillie du mur à la place de son affaiblissement et de son amincissement les plus forts. Avec l'augmentation de la pression artérielle, il existe un risque de délamination, de rupture et de saignement dans le tissu cérébral, dans les ventricules ou sous ses membranes.

La formation d'anévrismes peut avoir plusieurs causes. Premièrement, une violation congénitale de la formation des fibres musculaires de la paroi vasculaire, ainsi que de la structure du tissu conjonctif. L'athérosclérose, dans laquelle se produit une inflammation, est obtenue à partir des états acquis et une zone d'expansion vasculaire est formée au-dessus du point de rétrécissement dans la zone de plaque.

Les anévrismes se présentent sous différentes formes:

• côté - comme une tumeur de la paroi du vaisseau;
• sacculaire - saillie, dans laquelle le cou, le corps et le dôme de l'anévrisme sont isolés anatomiquement;
• en forme de fuseau - saillie le long du vaisseau, le rendant large convoluté.

• petit (jusqu'à 3 mm);
• moyen (de 4 à 15 mm);
• gros (de 16 à 25 mm);
• géant (plus de 25 mm).

Préparation à l'intervention endovasculaire

Une opération aussi sérieuse est précédée de tout un ensemble d'activités préparatoires. Ceux-ci incluent:

• conversation avec votre médecin au cours de laquelle il trouve toutes les informations nécessaires pour établir le diagnostic final exact,
• heure d'occurrence et localisation précise de l'anévrisme.

Il est nécessaire de mentionner les interventions chirurgicales antérieures, leurs résultats et le déroulement de l'anesthésie générale. Sur la présence de divers dispositifs implantés dans le corps: défibrillateurs, stimulateurs cardiaques, neurostimulateurs, prothèses de l'oreille interne, yeux, cathéters vasculaires centraux.

En même temps, le médecin détermine les médicaments dont l'utilisation est nécessaire pour annuler deux ou trois jours avant la procédure. Ceux-ci comprennent des préparations d'aspirine, qui réduisent le sang, ainsi que certains médicaments utilisés pour l'hypertension et l'insuffisance cardiaque. Il est également nécessaire d’informer le médecin de l’allergie existante aux médicaments utilisés comme médicaments de contraste, en particulier des médicaments contenant de l’iode, des antibiotiques et des anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Pour une évaluation complète et de haute qualité de l'état de santé du patient, une série de tests est prescrite:

• test sanguin clinique
• biochimique,
• test sanguin pour déterminer le niveau de sucre,
• maladies infectieuses: hépatite virale B, syphilis,
• ainsi que l'analyse d'urine,
• et analyse des matières fécales pour la détection des œufs de vers.

L'examen instrumental avant l'opération comprend:

• électrocardiogramme
• échocardioscopie
• radiographie pulmonaire,
• Examen échographique de la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéal.

Les femmes en âge de procréer doivent subir un test de grossesse, en particulier si un examen aux rayons X est prévu, car il a un effet tératogène et embryotoxique.

Après cela, le médecin donne des instructions détaillées sur la préparation à l'opération, ainsi que des informations sur son déroulement, ses étapes et la période postopératoire.

Méthodes de chirurgie endovasculaire

Si la zone du vaisseau est rétrécie et menace le développement d'un AVC, il est démontré que sa perméabilité est restaurée à l'aide d'instruments médicaux. Pour cette procédure, le patient est plongé dans une anesthésie générale et un agent de contraste est injecté par voie intraveineuse.

À ce moment-là, il est sur la table d'opération, le site de ponction de la veine fémorale est spécialement traité avec des agents antiseptiques et recouvert de draps stériles. Dans la veine périphérique, le plus souvent au niveau de la courbure du coude, placez un cathéter pour perfusion, de sorte qu'il soit possible d'introduire des solutions et des moyens pour l'anesthésie.

Les indicateurs vitaux sont contrôlés à l'aide d'un équipement spécial, connecté et enregistrant la fréquence cardiaque, la pression artérielle, l'électrocardiogramme, le degré d'oxygénation du sang.

Dans la salle d'opération, il devrait y avoir une unité de radiographie à l'aide de laquelle on surveille le mouvement du cathéter à travers les vaisseaux jusqu'à la partie fixe du vaisseau. Ensuite, à travers l'extrémité libre du bateau, un dispositif spécial d'occlusion est placé dans le bateau ou il doit être fixé à l'avance. Ils s’assurent que son installation est fiable, l’un des critères est la restauration complète du flux sanguin.

Spirale en tant que méthode de traitement d'anévrisme

Le traitement des anévrismes cérébraux s'effectue à l'aide d'une spirale dont l'action est opposée. Des filaments de fibrine et des cellules sanguines se déposent dessus et un thrombus se forme progressivement, bloquant la circulation du sang et augmentant encore l'anévrisme.

L'embolisation endovasculaire de l'anévrisme cérébral, dont les préparations sont délivrées de la même manière, via un cathéter, a un effet similaire. Après avoir pu atteindre le point de saillie ou une malformation vasculaire, une substance sclérosante est introduite, par exemple à base d'alcool.

La surface interne du vaisseau est brûlée et les parois collées. Arrête le flux sanguin à travers le vaisseau malade, la progression de la croissance du défaut de la paroi s'arrête, empêche le risque de rupture et la survenue d'un saignement intracérébral important.

Une autre méthode également efficace pour traiter les anévrismes vasculaires est la radiochirurgie stéréotaxique. La procédure d'exposition au rayonnement radiologique sur des vaisseaux modifiés pathologiquement ne nécessite aucune incision ou perforation. Un faisceau de rayons gamma à travers le tissu tombe exactement à l'emplacement de l'anévrisme. Ceci est possible grâce à des calculs spéciaux effectués par des docteurs en radiothérapie, la radiation ne se dissipe pas réellement, minimisant ainsi l'impact sur les tissus sains environnants.

Utilisation de matériel stéréotaxique

La tête du patient est placée dans un cadre de fixation spécial. Il est fixé avec des vis spéciales. Avant l'installation, le cuir chevelu est épongé sur le front et à l'arrière de la tête. Une telle installation garantit une immobilisation fiable de la tête du patient et prévient des secousses involontaires accidentelles. Cela améliore également la précision de la direction des rayons gamma. En conséquence, il se produit également un épaississement de la paroi du vaisseau et une occlusion complète est réalisée en quelques années; parfois, une procédure re-endovasculaire est nécessaire.

Une fois la manipulation terminée, une série de coups est prise après un certain temps afin de s’assurer que le navire est bloqué. Le cathéter est doucement retiré et le site de ponction est traité et scellé avec un pansement ou un bandage compressif est appliqué. La durée de l'opération, en fonction de la complexité, est d'environ 30 à 40 minutes. Après cela, on montre au patient au repos pendant huit heures.

Avantages de l'intervention endovasculaire

S'il est nécessaire de retirer un anévrisme cérébral, il est préférable de choisir en faveur des techniques endovasculaires. Leur avantage le plus important et le plus incontestable est leur caractère peu invasif. Pour l'introduction du cathéter ne nécessite pas un grand accès, juste une petite incision ou même une ponction. À la fin de l'opération, il n'est pas nécessaire de coudre, il suffit d'un petit pansement. Les opérations endovasculaires à faible traumatisme réduisent considérablement le temps d'hospitalisation des patients. Un extrait peut être planifié pour le lendemain de l'intervention. Le risque de conséquences désagréables comme des cicatrices et des complications graves sous la forme de saignements récurrents, l'apparition d'une infection bactérienne secondaire est réduit.

Pour les chirurgies d'urgence, par exemple, en cas de saignement important, l'embolisation d'un anévrisme cérébral est plus efficace et prend moins de temps.

L’introduction de telles méthodes de traitement a aidé les personnes dont la maladie était auparavant considérée comme incurable.

Dans certains cas, une telle opération peut être réalisée sous anesthésie locale avec des sédatifs. Cela est particulièrement vrai pour les patients dont les comorbidités sont une contre-indication à l'anesthésie générale.

Risques du traitement endovasculaire des anévrismes cérébraux

1. La possibilité de re-saignement en raison de la ponction de la paroi vasculaire, la mauvaise installation des spirales, en raison des particularités de la structure et de la taille des anévrismes. Il existe de grandes protubérances à col large dans lesquelles il est assez difficile d'installer l'hélice sans microclip ou embolisation supplémentaire à l'aide de sclérosants.
2. Le risque d'infection du site de ponction, le développement de phlébite.
3. Migration des stents et des spirales, ainsi que des matériaux d’embolisation à partir du site de leur introduction. Cependant, il est peu probable que des accidents vasculaires cérébraux se développent, les appareils étant équipés de moustiquaires spéciales qui ne gênent pas la circulation sanguine. Très rarement, lorsqu'une intervention répétée est nécessaire.
4. Le développement d'une réaction allergique à un agent de contraste mettant la vie en danger.
5. Formation répétée de caillots sanguins et d'accident vasculaire cérébral. Difficulté d'élocution, troubles de la vue et de la mémoire, problèmes de coordination et de mouvement, convulsions.
6. Complication, sous la forme d'un gonflement du cerveau.

Conséquences après la chirurgie d'un anévrisme cérébral

Rééducation après chirurgie, les anévrismes cérébraux ne prennent pas longtemps, les patients retrouvent presque immédiatement leur vie quotidienne et leur travail. Jusqu'à la fin de la restauration prend environ deux mois. Les patients peuvent se plaindre de tels symptômes:

• maux de tête non intensifs
• inconfort et gonflement au site de ponction,
• ainsi que la faiblesse générale.

En général, les effets après le retrait d'un anévrisme cérébral sont rares.

À ces personnes, le médecin traitant fait des recommandations concernant le mode de vie, les régimes de travail et de repos, ainsi qu'une liste de médicaments devant être pris pendant la période postopératoire. Il est nécessaire de rappeler la nécessité de surveiller les résultats du traitement six mois et un an après la chirurgie à l'aide de la tomodensitométrie.

Lors de l'identification d'une évolution asymptomatique de la maladie, il est judicieux de procéder à un traitement endovasculaire prophylactique des anévrismes cérébraux afin d'éviter des conséquences graves.

Traitement en Corée du Sud

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Traitement endovasculaire des anévrismes cérébraux en Corée du Sud

En Corée du Sud, des méthodes opératoires peu invasives sont utilisées avec succès dans divers domaines de la médecine, y compris dans un domaine aussi recherché que la neurochirurgie.

En particulier, ces dernières années, les interventions endovasculaires pour le traitement des anévrismes des vaisseaux sanguins du cerveau se sont généralisées dans ce pays. Initialement, ces opérations supposaient l’embolisation du bateau d’alimentation avec un ballon spécial. Ensuite, cette procédure a été remplacée par l’oblitération directe de la lumière de l’anévrisme avec des micro-spirales spéciales.

En raison de son traumatisme minime, des occlusions endovasculaires des anévrismes cérébraux peuvent être pratiquées lorsque le patient présente une pathologie somatique concomitante sévère, ainsi que chez les personnes âgées contre-indiquées lors d'une intervention neurochirurgicale traditionnelle. En outre, la technique de l'opération endovasculaire est la méthode de choix pour la localisation difficile d'un anévrisme cérébral et l'impossibilité de le clipper (par exemple, avec une forme en fuseau).

Cette procédure est assez bien tolérée par les patients et garantit l’isolation en toute sécurité de l’anévrysme intracrânien et l’arrêt du flux sanguin supplémentaire dans celui-ci, ce qui réduit le risque de rupture et de nouvelle hémorragie.

L’embolisation endovasculaire des anévrismes cérébraux dans les cliniques de la Corée du Sud s’effectue par l’artère périphérique: un cathéter y est inséré sous anesthésie locale à l’aine, le long duquel le fil conducteur est contrôlé par un angiographe (imagerie radiographique à contraste rapide) passe exactement dans le flux sanguin jusqu'au vaisseau où anévrisme Le guide est ensuite retiré et le cathéter est utilisé pour introduire un agent de contraste dans la circulation sanguine afin de visualiser à la fois l'anévrisme et les vaisseaux sanguins normaux.

Une fois que la présence, l'emplacement et la taille de la dilatation anévrysmale sont enfin clarifiés, un micro-cathéter spécial est placé à l'intérieur du cathéter principal. Ayant pénétré avec succès dans le cou de l'anévrisme, le médecin installe le système d'enroulement. Les bobines de platine restent à jamais dans l'anévrisme, réduisant ou bloquant complètement l'écoulement du sang dans l'anévrisme.

Si l'ouverture de l'anévrisme est trop large, les médecins coréens ont recours à ce qu'on appelle. techniques d'assistance au stent permettant de minimiser le risque de recanalisation à distance. En même temps, un petit stent est placé à l'intérieur de l'artère le long du col de l'anévrisme, puis un microcathéter passe à travers sa cellule, à travers lequel les microspiraux sont délivrés à l'anévrisme. Ainsi, il est possible d'empêcher le déplacement des spires des spirales dans la direction de la lumière du vaisseau porteur. A propos, au cours des dernières années, une nouvelle catégorie de stents intracrâniens a été établie - les stents guidant l'écoulement, qui permettent de réduire le flux sanguin dans l'anévrisme du fait que le flux sanguin principal est dirigé à travers le vaisseau porteur. La thrombose (occlusion) de l'anévrisme après l'implantation d'un tel stent se produit en moyenne dans la période de 4 à 6 mois. après la chirurgie. Cette technique est la plus justifiée pour le traitement des anévrismes de grande taille et même des géants.

Le choix de la technique opératoire dépend tout d’abord des caractéristiques anatomiques de l’anévrysme intracrânien. Dans chaque situation clinique spécifique, les médecins des centres de neurochirurgie de la Corée du Sud proposent aux patients les méthodes de traitement les plus efficaces et les plus modernes de cette pathologie. Les interventions endovasculaires sont limitées par l'athérosclérose prononcée et la tortuosité pathologique des artères brachio-céphaliques. S'il est nécessaire de procéder à une intervention chirurgicale avec assistance d'endoprothèse vasculaire, la présence de tout saignement dans l'historique est toujours prise en compte, car l'implantation d'endoprothèse vasculaire nécessite l'utilisation prolongée d'anticoagulants au cours de la période postopératoire. Si, au cours de l'occlusion endovasculaire d'un anévrisme intracrânien, seule son occlusion partielle est atteinte, les médecins coréens effectuent une opération de microchirurgie dans un deuxième temps. Une intervention endovasculaire après chirurgie palliative directe est également possible.

L’oblitération d’anévrismes intracrâniens avec spirales est maintenant pratiquée avec succès au centre de neurochirurgie de l’hôpital Gil de Gachon Med, ainsi que dans d’autres cliniques tout aussi réputées en Corée du Sud: à l’hôpital Severance de Un-te Yons à Séoul, à la clinique un-ta Hanyang à Séoul, à l'hôpital Bundang à Séoul nat. Université et al

Principaux spécialistes sud-coréens exerçant dans le domaine de la neurochirurgie endovasculaire:

• prof. Cheon Chinghwan (hôpital universitaire Hanyang de Séoul);
• Dr. O-Ki Kwon (Hôpital Bundang de l'Université nationale de Séoul) et d'autres.

Occlusion endovasculaire d'anévrismes cérébraux

L'occlusion endovasculaire des anévrismes cérébraux est une opération peu invasive au cours de laquelle la lumière de l'anévrisme est bloquée par un implant spécial. L'opération est indiquée chez les patients âgés et les patients présentant une pathologie somatique sévère. De plus, l'intervention est réalisée avec un emplacement difficile à atteindre de l'anévrisme ou l'impossibilité de son écrêtage (par exemple, avec une forme de fuseau). Au cours de l'occlusion endovasculaire à travers une artère de la cuisse, sous contrôle de l'angiographie, un cathéter à ballonnet est inséré dans la cavité de l'anévrisme, recouvrant sa lumière, ou microhélix, à travers lequel l'anévrisme est thrombé.

À Moscou, l’occlusion endovasculaire des anévrismes cérébraux coûte 86237 rands. (en moyenne). La procédure est disponible à 14 adresses.

Traitement endovasculaire des anévrismes - embolisation et pose de stent

Aujourd'hui, la pratique médicale mondiale ne contient pas de règles spécifiques pour la sélection de tactiques de gestion pour les patients atteints de maladie cérébrale anévrysmale (ABGM). Le choix de la méthode optimale de traitement des anévrismes dépend de facteurs subjectifs: la localisation, les caractéristiques morphologiques de l’anévrisme lui-même (sacculaire, fusiforme), la largeur du col de l’anévrisme, la présence ou non d’un hématome, la sévérité de l’état physique général du patient et le moment de son admission au centre médical. La stratégie thérapeutique est déterminée par le niveau de sécurité de l'intervention chirurgicale et vise à réduire le traumatisme des manipulations chirurgicales.

Avantages de la chirurgie interventionnelle

La rupture d'un anévrisme de l'artère cérébrale est la complication la plus dangereuse de la maladie anévrysmale

Développement, vulgarisation des techniques mini-invasives de chirurgie endovasculaire ABGM présente les avantages suivants:

1. La possibilité d'effectuer des opérations à des stades sévères (III-V selon l'échelle de classification de Hunt-Hess).
2. Réduction de la durée de l'intervention, réduction de l'intoxication anesthésique.
3. Exclusion radicale accrue de la région anévrysmale du flux sanguin général.
4. La possibilité de choisir la méthode de localisation des anévrismes non explosés et rompus, incl. pour le stade d'hémorragie (froid).
5. Pas besoin de trépaner le crâne, ce qui réduit la période de récupération.

L’occlusion endovasculaire de l’anévrisme est une approche alternative du traitement de l’ABGM, qui aide à arrêter de manière radicale, efficace et peu invasive l’anévrisme de type différent, d’origine.

Méthodes actuelles pour le diagnostic des anévrismes cérébraux

Environ 60 à 70% des anévrismes cérébraux se produisent sans symptômes graves. Au moindre soupçon de la présence ou de la rupture d'un sac anévrysmal, un examen complet du bassin vasculaire du GM est effectué. Il existe plusieurs façons de vérifier ABGM.

Angiographie cérébrale sélective

Cette technique de diagnostic est reconnue comme la plus informative pour la détection rapide de pathologies cérébrales: fistule veineuse, anévrismes artériels, occlusions, sténose de certaines parties du système vasculaire. Cette étude implique l'introduction d'une solution de contraste contenant de l'iode, suivie de la fixation de sa distribution à l'aide d'appareils à rayons X. Il existe plusieurs types d'angiographie:

Types d'angiographie des vaisseaux cérébraux: TDM, IRM et sélection directe

L'accès aux vaisseaux cibles se fait par l'artère fémorale droite. Un cathéter de forme spéciale est inséré à travers l'intrus (tube anti-traumatique avec une valve) dans les artères principales alimentant le cerveau. Les installations modernes permettent d'obtenir en temps réel des images tridimensionnelles de haute qualité du lit vasculaire. Lors du changement de la projection (position de l'arc en C), le modèle volumétrique intégré sera dévié en conséquence sur le moniteur de démonstration, ce qui aidera à évaluer visuellement l'état réel de l'arbre vasculaire, afin de rechercher des lésions anévrismales.

L'angiographie rotationnelle avec reconstruction 3D est la méthode la plus précise pour sélectionner une angulation avec un affichage optimal du col de l'anévrysme et des vaisseaux adjacents, afin de mettre au point la bonne tactique pour le traitement ultérieur de formations anévrismales intracrâniennes de forme complexe et de localisation difficile.

Les principales méthodes de traitement des anévrismes de l'artère cérébrale

L'intervention chirurgicale peu invasive est réalisée en tenant compte des pathologies chroniques existantes du cœur et des vaisseaux sanguins, de l'âge, de l'état physique général du patient, du type, du nombre d'anévrismes intracrâniens. L'utilisation de techniques médicales non invasives est illustrée:

• patients de plus de 60 ans;
• les personnes qui ont un statut somatique chargé;
• avec des anévrismes à col large, paramètres dimensionnels défavorables "cou-fond";
• anévrismes anatomiquement mal localisés.

Toutes les manipulations sur des navires GM sont effectuées sous multiplication dans une salle d'opération spécialisée. De plus, il y a un contrôle constant des rayons x. Les interventions endovasculaires sont réalisées au moyen d'une petite ponction pratiquée près du ligament inguinal. À travers l’intraducteur, les cathéters nécessaires sont insérés dans l’artère fémorale. Ensuite, un microcathéter télescopique avec une lumière interne d'environ 1 mm est maintenu dans la zone souhaitée des vaisseaux cérébraux.

Utilisation de microspiraux pour l'embolisation

Embolisation de l'anévrisme par les microspiraux

Les interventions de ce type sont utilisées pour les anévrismes à base rétrécie (cou). Il est particulièrement indiqué dans la période aiguë d'hémorragie. La cavité anévrismale est complètement remplie de l'intérieur avec de minces fils de platine à structure souple. Pour cette raison, l'anévrisme est complètement coupé du processus de circulation sanguine. Ainsi, élimine le risque de rupture de la paroi vasculaire, réduit le risque de complications.

Utilisation du stent assistant

Embolisation de l'anévrisme avec des microspiraux assistés par stent

Embolisation de l'anévrisme avec axium microspirals avec stent solent stent assistée

La méthode implique l'utilisation de micro-spires avec un stent cellulaire spécial. Les cellules supportent des spirales dans la région cervicale. Les opérations de ce type sont attribuées exclusivement pendant la période froide, car elles nécessitent la nomination obligatoire d'agents antiplaquettaires. Il est utilisé en complément du traitement des anévrismes complexes (fusiformes, généralisés). Empêche la migration des microspiraux dans la lumière du vaisseau porteur. Revoir Shapiro et al. en 2015 a montré: le pourcentage d'anévrismes cérébraux occlus avec succès après la pose d'un stent - plus de 61%.

Occlusion assistée par ballon

L'essence de la technique consiste à gonfler temporairement un ballon non séparable dans le vaisseau porteur (au niveau du col de l'anévrisme). Les manipulations sont effectuées simultanément à l'implantation de bobines de platine. Il existe plusieurs options d'embolisation: utilisation d'éléments sphériques hyper-extensibles, cylindres à double lumière. Après avoir obtenu une fixation fiable des spirales dans la lumière de l'anévrisme, les éléments gonflables sont retirés. Persistance et efficacité de l'occlusion assistée par ballon selon les données statistiques Cekirge S. et al. (méthode de vérification - angiographie de contrôle) - 82%.

Utilisation de pCONYS pour les anévrismes de bifurcation

L’assistance stent modifiée est utilisée pour le soulagement des anévrismes bifukatsionnye intracrâniens à col large. La piqûre est réalisée à l'aide de stents spéciaux. L'un d'entre eux est le pCONYS, un stent à matrice natonyonique auto-expansible. Le dispositif est conçu pour le remodelage correct des vaisseaux sanguins dans les anévrismes de type bifurcation.

La conception du stent assure un positionnement optimal dans la cavité anévrysmale et suggère la possibilité de repositionner l'élément avec retrait complet dans le microcathéter. Selon les données publiées dans le Journal of Vascular Surgery pour la période 2013-2014, l'utilisation d'endoprothèses d'artère génétiquement modifiée est positive dans 97,3% des cas. Les techniques modernes assistées par stent n'augmentent pas le pourcentage de complications non opératoires, sont relativement sûres et fournissent un résultat à long terme.

Stents de redirection de flux

Stent à redirection de flux

La technique est efficace dans le traitement des anévrismes fusiformes, des anévrismes avec recanalisation cervicale, lorsqu'il est difficile de réaliser un enroulement (GDC). La méthode implique l'installation de stents à armure épaisse auto-expansibles, qui redirigent d'une certaine manière le flux sanguin dans la lumière vasculaire. Cela conduit à une stagnation du sang dans la cavité, provoquant une thrombose de l'anévrisme. Le stent de guidage est sélectionné en fonction du diamètre de l'artère (+0.25 millimètres). Sa longueur doit dépasser de 10-12 mm la taille du défaut artériel.

La chirurgie endovasculaire est actuellement la méthode de choix dans le traitement des anévrismes cérébraux.

ANEURYSMES DU BATEAU À CERVEAU

Cause commune de l'AVC hémorragique. Les anévrismes sont des saillies de la paroi vasculaire et sont généralement situés aux endroits de la division vasculaire. Sous l'influence de divers facteurs (hypertension, tabagisme, prédisposition héréditaire) se produit la croissance de l'anévrisme et l'amincissement de sa paroi. Ces processus conduisent finalement à la rupture de l'anévrisme et à l'hémorragie du cerveau et de l'espace environnant. Plus de la moitié des patients ne tolèrent pas les hémorragies et meurent malgré un traitement intensif, même dans les meilleures cliniques. C'est pourquoi, dans presque tous les cas, la chirurgie préventive est recommandée, dans le but de fermer l'anévrisme de la circulation sanguine.

Informations générales Diagnostics

Le traitement chirurgical des anévrismes artériels cérébraux pendant plusieurs décennies est l’un des domaines de travail principaux et les plus importants du département vasculaire de l’institut. Cela est dû au fait que les méthodes de traitement conservateur de cette pathologie n'existent pas et que les interventions chirurgicales sur les anévrismes restent parmi les opérations neurochirurgicales les plus complexes. Malgré de nombreuses études visant à mettre au point des méthodes de prévention de la rupture d'anévrysme et de traitement des complications de l'hémorragie anévrysmale, les anévrismes artériels cérébraux demeurent une maladie à probabilité de décès ou d'invalidité persistante élevée: jusqu'à 70% des patients décèdent au cours de la première année. maladies, 25% des survivants restent handicapés. La prévalence des anévrismes artériels dans la population est assez élevée - au moins 0,6% (environ 600 personnes pour 100 000 habitants). La fréquence des SAH dues à la rupture d'un anévrisme est de 10 à 15 cas pour 100 000 habitants par an. Ainsi, en Russie, environ 18 000 patients atteints de SEP anévrismale doivent être hospitalisés chaque année. L'émergence de nouvelles capacités de diagnostic a entraîné une augmentation de la détection des anévrismes asymptomatiques, ce qui a encore accru le nombre de patients ayant besoin de soins médicaux.

CT en mode angiographie

Depuis plus de 40 ans, environ 5 000 interventions chirurgicales directes et plus de 700 interventions endovasculaires pour anévrismes artériels ont été effectuées à l'institut. Le nombre de patients admis pour une intervention chirurgicale chaque année est passé de 100 patients dans les années 70 - 80 à 300 et plus maintenant. L'analyse constante de ce matériel clinique dans les dissertations, la détalisation des principes de traitement en fonction du temps après l'hémorragie, de la taille, de l'emplacement, des caractéristiques anatomiques des anévrismes, de leur nombre chez une personne, de l'âge des patients, ont conduit à la création de directives distinctes pour la chirurgie des anévrismes cérébraux. Les méthodes de diagnostic de la maladie jouent le rôle le plus important dans le traitement chirurgical des anévrismes. Actuellement, le diagnostic des anévrismes peut être réalisé par angiographie directe, IRM et TDM. Les résultats de ces trois méthodes peuvent être présentés dans une image en trois dimensions (reconstruction 3D). SCT-AG peut actuellement être considéré comme la méthode de choix pour identifier la cause de l'HSD.
Les méthodes de diagnostic de l’angiospasme jouent un rôle particulier dans l’examen du patient au cours de la période aiguë de l’HAS. La dopplerographie transcrânienne par ultrasons (TC UZDG), donnant lieu à des méthodes de neuroimagerie en sensibilité et spécificité, nous permet d'estimer la dynamique de l'angiospasme, puisque la méthode non invasive permet de mener de multiples études. La tomodensitométrie et l'IRM sous divers modes chez les patients atteints d'anévrismes sont indispensables au diagnostic et au contrôle dynamique de complications et d'opérations liées à l'HSA, telles que les hématomes intracérébraux, les hémorragies intraventriculaires, l'œdème et l'ischémie cérébrale, l'hydrocéphalie aiguë et retardée.

Tout en restant inchangé dans les principes sous-jacents, la chirurgie des anévrismes cérébraux est en constante amélioration. L’étape actuelle du traitement des anévrismes artériels à l’Institut peut être caractérisée comme une étape de traitement strictement différencié et individualisé, réalisée en tenant compte de toutes les caractéristiques de l’évolution de la maladie, des caractéristiques morpho-fonctionnelles des anévrismes, de l’état du patient et d’autres facteurs. La base de l'idéologie de la chirurgie des anévrismes est l'intégration et la complémentarité des méthodes microchirurgicales et endovasculaires. Pour le traitement microchirurgical des anévrismes, l’opération principale consiste à attacher le col de l’anévrysme à l’aide d’un clip auto-serrant. Selon les caractéristiques anatomiques et topographiques de l'anévrisme, des clips de différentes tailles et configurations sont utilisés. Au cours des dernières années, l’Institut a mis au point et utilisé un certain nombre de méthodes chirurgicales et diagnostiques qui ont amélioré la qualité de désactivation d’anévrismes plus complexes: aspiration de sang intravasculaire, dopplerographie peropératoire par ultrasons, débitmétrie, angiographie par fluorescence.
Les principaux avantages du traitement endovasculaire des anévrismes sont la capacité de couper complètement l'anévrisme de la circulation sanguine en l'absence de traumatisme chirurgical au cerveau et la capacité de désactiver les anévrismes difficiles à atteindre ou inaccessibles pour une intervention chirurgicale directe. Ces avantages sont principalement importants chez les patients en phase aiguë d'hémorragie, avec les anévrismes du département paraclinoidal de l'ACI et du bassin vertébrobasilaire. La méthode privilégiée d’arrêt endovasculaire des anévrismes doit être considérée comme une chirurgie de reconstruction: occlusion de la cavité de l’anévrysme avec préservation de la lumière du vaisseau porteur. Pour désactiver les anévrismes, la technique d'occlusion de l'anévrisme par les microspiraux est actuellement utilisée.

Choix de la méthode de désactivation d'anévrisme

Occlusion de l'anévrisme
avec stent assisté

Les avantages du traitement endovasal sont principalement importants chez les patients présentant une hémorragie aiguë, avec des anévrismes du service paraclinique de l’ACI et du bassin vertébrobasilaire. Le principal facteur déterminant la possibilité d'occlusion d'anévrysme par la méthode endovasculaire jusqu'à récemment était le rapport entre la taille du corps de l'anévrisme et son col utérin. Il est établi que plus la taille de l'anévrisme est grande et le cou large, plus le risque de recanalisation à distance après l'occlusion totalement réalisée est élevé. Pour résoudre ce problème, des techniques d'assistance au stent ont été développées. L’essence de la technique d’aide au stent dans le traitement des anévrismes consiste à empêcher le mouvement des spires des spirales dans la lumière du vaisseau porteur. Ceci est réalisé comme suit: la première étape est une endoprothèse au niveau du col de l'anévrisme, puis un microcathéter passe à travers la cellule d'endoprothèse, à travers laquelle les microspiraux sont délivrés. Ces dernières années, une nouvelle catégorie de stents intracrâniens est apparue, les stents à déviation de flux (flow déviation), qui permettent de réduire le flux sanguin dans l'anévrisme en dirigeant le flux sanguin principal à travers le vaisseau porteur. La thrombose de l'anévrisme après l'installation d'un tel extenseur se produit en moyenne pendant la période allant de 4 à 6 mois après la chirurgie. Cette technique est la plus efficace pour le traitement des anévrismes volumineux et géants. Actuellement, environ 250 opérations microchirurgicales et 150 opérations endovasculaires sur des anévrismes au cours de la période froide suivant une HSA (21 jours ou plus) sont effectuées chaque année à l'Institut de recherche en neurochirurgie. Le choix du mode opératoire dépend principalement des caractéristiques anatomiques de l'anévrisme. La méthode endovasculaire est préférable pour les anévrismes de l’ACI de localisation paraclinoïde et infraklinoïde. Dans les anévrismes de la fourche SMA et des anévrismes PMA-PSA, les interventions directes sont plus fréquentes car les caractéristiques structurelles de ces anévrismes (col large pour la plupart, proximité des orifices des artères du second ordre, variantes de structure PSA, etc.) limitent la méthode endovasculaire. L'âge du patient influe sur le choix de la méthode chirurgicale - chez les patients jeunes, une intervention chirurgicale directe avec un radicalisme élevé est préférable. Les limites de la méthode endovasculaire sont les courbes pathologiques et l'athérosclérose prononcée des artères brachio-céphaliques. Si nécessaire, l’opération avec assistance de stent doit tenir compte de la présence de saignements de différentes étiologies dans l’histoire, car l’installation du stent nécessite l’utilisation prolongée d’anticoagulants au cours de la période postopératoire. Dans certains cas, la microchirurgie est réalisée à la deuxième étape dans les cas où une occlusion partielle de l'anévrisme n'est atteinte que pendant l'intervention endovasculaire. Les situations inverses sont également possibles - intervention endovasculaire après chirurgie palliative directe (renforcement de l'anévrisme avec de la gaze, coupure incomplète). Les résultats du traitement microchirurgical des anévrismes au cours de la période froide suivant une HSA sont restés assez bons pendant de nombreuses années. Le risque d'un nouveau déficit neurologique est un peu plus élevé avec l'arrêt de l'anévrisme par microchirurgie, le risque de décès est plus élevé avec le traitement endovasal.

Traitement des patients dans la période aiguë de la maladie

Comparaison de l'apparence du cerveau
dans la période aiguë et froide après l'HSA

Le traitement des patients dans la période aiguë après l'HSA est une tâche complexe nécessitant l'intervention de divers spécialistes. La raison des opérations en période aiguë est avant tout la possibilité d'hémorragies récurrentes, accompagnées d'une mortalité extrêmement élevée. Après avoir éteint l'anévrisme, il est également possible de commencer un traitement vasculaire intensif visant à éliminer les conséquences d'une hémorragie. Sur la base de l'analyse des résultats du traitement chirurgical de plus de 600 patients au cours de la période de SAH aiguë à l'institut, il a été montré que les critères pronostiques significatifs pour évaluer le résultat de l'opération étaient le caractère massif de l'hémorragie, l'état du patient à l'échelle de Hunt-Hess ou WFNS, la période de chirurgie après SAH. Compte tenu de ces facteurs, les principes de base du traitement des patients ont été développés. Les indications pour la chirurgie dans la phase aiguë de l'HSRA doivent être strictement individualisées. Pour résoudre le problème des tactiques de gestion du patient, le minimum nécessaire est l'évaluation de l'état du patient sur une échelle de Hunt-Hess ou WFNS, TDM, angiographie, TC UZDG avec la définition de la sévérité de l'angiospasme. Une attention particulière doit être accordée à la période après l'hémorragie. L'opération est indiquée chez les patients de stade I-II selon le groupe «Hess-Hess», quelle que soit la période post-SAH; au stade III - IV selon Nu - Hess 14 jours après SAH. Les patients de stade III à IV soumis à une chirurgie 0 à 3 jours après l'HSA nécessitent l'installation de capteurs pour le contrôle postopératoire du PCI, car ils se caractérisent par l'apparition d'un angiospasme et d'un œdème cérébral au début de la période postopératoire. La chirurgie doit être évitée chez les patients présentant un stade III - IV, 4 à 7 jours après une HSA, en présence d'un angiospasme modéré ou grave. La durée du report de l'opération en cas d'angiospasme dépend des indices de l'échographie USDG: l'opération peut être réalisée lorsque le débit sanguin diminue jusqu'à un léger spasme correspondant, ou lorsqu'il est stabilisé au niveau du spasme modéré pendant plusieurs jours, mais pas avant 7 jours après SAH. Au stade V, la chirurgie n’est indiquée qu’en présence de gros hématomes intracérébraux. Dans ces cas, l'opération est d'autant plus efficace que l'intervention est la plus précoce possible. Au cours de la période aiguë de l'HSA, la méthode de choix, en particulier chez les patients sévères, doit être considérée comme un arrêt endovasculaire de l'anévrisme. Dans certains cas, s’il est impossible d’obstruer complètement l’anévrisme, il peut être limité à un arrêt partiel, puis à une nouvelle opération après avoir amélioré l’état. Outre les caractéristiques anatomiques, la limitation de la chirurgie endovasculaire dans la période aiguë est l’angiospasme prononcé, qui empêche le cathéter. Lors d’une intervention directe, il est nécessaire de prendre en compte le fait que le cerveau du patient pendant la période de SEP aiguë est beaucoup plus sensible aux traumatismes chirurgicaux. Il est donc nécessaire d’utiliser les méthodes les plus bénignes d’accès à l’anévrisme avec traction cérébrale limitée, techniques de relaxation (osmodiurez, élimination du liquide céphalorachidien) et protection du cerveau de l'ischémie.
Pendant toute la période de traitement des patients au stade aigu de l’HAS, la tâche principale est la prévention et le traitement des complications typiques des hémorragies anévrysmales, principalement l’angiospasme, l’œdème cérébral et l’hydrocéphalie aiguë ou retardée. Actuellement, pour lutter contre ces complications, les méthodes d'injection intravasculaire d'antispasmodiques sous le contrôle du TCU USDG, la thérapie 3H sous surveillance multimodale, la craniotomie décompressive sont utilisées. Au cours des 10 dernières années, la mortalité postopératoire lors des interventions directes en période aiguë a été en moyenne de 7,3% et la mortalité totale de 12,4%. Parmi les patients survivants, 80% sont totalement indépendants au quotidien, environ 40% sont retournés au travail et à l'école. Les données obtenues ont été utilisées dans la création d'un protocole de recommandation pour la prise en charge des patients en phase aiguë d'hypertension artérielle sévère, en collaboration avec les principaux neurochirurgiens de Russie. L’expérience de l’Institut a permis de prendre part à plusieurs études internationales sur le traitement des patients en phase aiguë de SEP.

Traitement des anévrismes volumineux et géants

Fermeture d'un anévrisme géant de l'ICA
en utilisant la technique HAC

Le traitement chirurgical des grands anévrismes et des anévrismes géants est l’un des problèmes les plus difficiles de la neurochirurgie vasculaire. Dans les années 70, l'avantage bénéfique chez ces patients se limitait à la ligature de l'artère carotide interne du cou, alors que la mortalité postopératoire était de 15,2%. Avec l'avènement de la technologie endovasale, il est devenu possible de réaliser un test d'occlusion à ballonnet sous le contrôle de l'EEG avec une occlusion stationnaire ultérieure de l'ACI. Dans certains cas, cette méthode de traitement a été associée à l’imposition d’EICMA, mais la mortalité postopératoire dans le groupe des anévrismes géants est restée élevée. Depuis 1995, l’Institut a mis au point et utilisé la méthode d’aspiration intravasculaire du sang provenant d’un anévrisme. La technique HAC s’est révélée très efficace dans la chirurgie des anévrismes larges et géants de l’ACI, ce qui a permis de réduire la létalité postopératoire à 4 reprises et de réduire de manière significative le groupe de patients à qui un traitement chirurgical avait été refusé. Actuellement, le département possède la plus grande expérience au monde dans l’application de la méthodologie HAC.

Fermeture d’un grand anévrisme avec
installations de stent à guidage de flux

Parallèlement aux interventions directes, des méthodes endovasculaires ont été utilisées pendant de nombreuses années pour traiter les anévrismes volumineux et géants à l’institut. Avant l'avènement des stents assistants pour stents et guidant l'écoulement, il était rarement possible de parvenir à un arrêt complet de ces anévrismes. L’apparence des endoprothèses a considérablement modifié les possibilités de traitement endovasculaire des anévrismes volumineux et géants. Depuis l'utilisation des stents à guidage de flux, la part des opérations de déconstruction a considérablement diminué. Il ne fait aucun doute que cette technologie offre de grandes perspectives et que, dans un avenir proche, la structure des interventions endovasculaires dans le traitement des anévrismes sera considérablement modifiée.

Traitement microchirurgical des anévrismes asymptomatiques

Jusqu'à récemment, les anévrismes asymptomatiques étaient extrêmement rares. Ces dernières années, la large distribution et la disponibilité des techniques de neuroimagerie non invasives ont entraîné une augmentation significative du nombre de patients présentant des anévrismes détectés au hasard. Au cours des 10 dernières années, l’Institut a opéré environ 400 patients atteints d’anévrismes asymptomatiques. Les résultats du traitement chirurgical chez cette catégorie de patients doivent être considérés comme satisfaisants. Compte tenu de ces données, ainsi que de la probabilité extrêmement élevée d'un résultat défavorable lors de la rupture d'un anévrisme, on peut soutenir que des anévrismes asymptomatiques non explosés doivent dans la plupart des cas être opérés. Il convient de noter que le patient doit être pleinement informé de la nature de la maladie, de la prochaine intervention chirurgicale et des complications possibles.

Anévrismes multiples

À ce jour, la proportion de patients présentant des anévrismes multiples représente 20 à 25% de tous les patients opérés de l’anévrysme à l’institut. Dans la plupart des cas, on ne trouve pas plus de deux anévrismes chez un patient présentant plusieurs anévrismes, mais il existe des patients atteints de trois anévrismes ou plus. Les combinaisons d'anévrismes dans la localisation, la taille, le nombre et les manifestations cliniques sont très diverses. La tâche principale au stade du diagnostic est de déterminer l'anévrisme, source de l'hémorragie. Le principe de base du traitement de l'AM est la fermeture initiale d'un anévrisme rompu dans la circulation sanguine à l'aide de techniques microchirurgicales ou endovasculaires, en fonction des caractéristiques anatomiques de l'anévrisme. Les opérations peuvent être effectuées en une ou plusieurs étapes. Dans le traitement des anévrismes multiples de divers bassins vasculaires, en particulier dans la période aiguë d'HSA, ainsi que dans les anévrismes complexes, les interventions en deux ou plusieurs étapes sont préférées.

Traitement des anévrismes chez les patients pédiatriques

Les anévrismes cérébraux chez les enfants sont rares et peuvent être combinés à diverses pathologies du tissu conjonctif (sm Marfan, sm Ehlers-Danlos) et à diverses anomalies du développement du cercle vilisien. Chez les enfants, les anévrismes présentant des caractéristiques anatomiques complexes sont détectés trois fois plus souvent que chez les adultes. Psevdotumorozny et les types ischémiques bien sûr avec les anévrismes «de l'enfant» se produisent plusieurs fois plus souvent que chez les adultes. Les anévrismes détectés accidentellement chez l'enfant sont rares. Les principes du traitement chirurgical des anévrismes chez les enfants sont généralement les mêmes que chez les adultes. Il convient de noter que les capacités de compensation de l'enfant avec le développement de complications sont plus grandes que celles de l'adulte. Il est donc plus facile pour l'enfant de débrancher les artères portant l'anévrisme. À cet égard, les opérations déconstructives peuvent être considérées comme une méthode de choix dans les cas d'anévrismes complexes lorsqu'il est impossible d'éteindre l'anévrisme tout en maintenant la perméabilité artérielle.